Частный случай (Больная X., 53 лет)

18.02.2011г.

Больная X., 53 лет, обнаружила у себя в октябре 1981 г. опухоль в правой молочной железе, лечилась консервативно в одной из больниц Ленинграда.

На консультацию прислана в сентябре 1982 г. При осмотре обращает на себя внимание правая молочная железа, которая превратилась в плотную, бугристую, неподвижную опухоль 15 X 15 см с фиксацией кожи и соска, с внутрикожными метастазами в области верхних квадрантов правой молочной железы. Вся железа деформирована и подтянута кверху. Инфильтрат распространяется и в подмышечную впадину, где определяется конгломерат несмещаемых лимфатических узлов 8 X 6 см. Надключичные лимфатические узлы с обеих сторон увеличены, плотные, в виде конгломерата; пальпируются и отдельные округлые лимфатические узлы 1—1,5 см в диаметре. Левая молочная железа — ткань не изменена. 

Печень и селезенка не пальпируются. Асцита нет. В легких метастазы не определяются. Госпитализация в I хирургическое отделение Ленинградского городского онкологического диспансера. 13.10.82 г. — двусторонняя аднексэктомия. Гистологический диагноз: в яичниках фолликулярные кисты и гиперплазия стромы. В послеоперационном периоде на 4-е сутки назначен оксипрогестерона капропат по 500 мг 3 раза в неделю; тестостерона пропионат по 50 мг 2 раза в неделю; тиреоидин по 100 мг в день; преднизолоп по 25 мг в день. На фоне гормонотерапии применена химиотерапия (тиофосфамид — 100 мг + винкристин — 6 г). 

Появились токсические явления (онемение в конечностях). Химиотерапия не была продолжена. 

Объективный эффект отсутствовал, к полигормонотерапии подключены 1-ДОФА по 1 г в сутки и тамоксифен по 20 мг в сутки. Назначены ретаболил и неснецифическая корригирующая терапия.

Через 2 1/2 мес, в январе 1983 г., направлена на актинотерапию (хотя бы с паллиативной целью).

Осмотр радиологов: в области соска имеется язва 54 см. Правая молочная железа деформирована, фиксирована к подлежащим тканям. Под струпом — карципоматоз на коже, преимущественно во внутренних квадрантах. Отек кожи молочной железы переходит на брюшную стенку и распространяется до уровня лопатки. Выраженный отек правой верхней конечности. Заключение: лучевое лечение (из-за распространенности процесса) не показано. В это время появились боли в поясничной области. 

Рентгенологически в L3 — L4 выявлены изменения метастатического характера. Полигормонотерапия продолжена. Через 4 мес (в апреле 1983 г.) повторена полихимиотерапия (тиофосфамид — 120 мг, винкристии — 4 мг, метотрексат — 60 мг). 

Химиотерапия проведепа на фоне проднизолона — 320 мг. Осмотр через месяц (май 1983 г.) — отек верхней конечности значительно уменьшился. Отечность плечевого пояса стала намного меньше. Больная вновь направлена па телегамматерапию. На этот раз был проведен паллиативный курс. Получила на молочную железу 43,8 Гр, подмышечную область — 39,2 Гр, надключичную область — 44,6 Гр, подключичную — 42,6 Гр.

Очередной осмотр через 5 мес (10.83 г.). Отечности верхней конечности пет. Молочная железа как бы «сморщилась», значительно уменьшилась в объеме. Метастазы в надключичной и подключичной подмышечной областях не определяются. Получен блестящий паллиативный эффект. В январе 1984 г. (через 1 год после выявления метастазов в La — L4) выполнены контрольные рентгенографические исследования позвоночника. 

Метастатические очаги исчезли. На месте бывших метастазов определяются изменения склеротического характера. К этому времени больная получила: 25 г оксипрогестерона капроната, 7,5 г тамоксифена, 150 г 1-ДОФА, 4,3 г тестостерона пропионата, 30,9 г тиреоидина, 3,8 г предиизолона, 1 г ретаболила. На протяжении всего времени назначались витамины, адаптогепы, препараты гепатотроппого действия, транквилизаторы. 

Очередной осмотр в июле 1984 г. Признаков ирогрессирования процесса нет. Состояние хорошее. Дозы гормональных препаратов снижены. Тестостерон и преднизолон отменены.

Полученный нами как объективный, так и субъективный хороший эффект свидетельствует, во-первых, о том, что при распространенном раке молочной железы целесообразно сочетание полигормоно, полихимио, актинотерапии и неспецифической корригирующей терапии. Во-вторых, мы полагаем, что если спустя 2—3 мес от начала лечения достигнуто не только регрессирование опухолевого процесса, но и хотя бы стабилизация, то от комплексной терапии отказываться не следует.

Определенными особенностями отличается тактика гормонотерапии в программах комбинированного и комплексного лечения больных распространенным раком молочной железы в зависимости от локализации метастазов и, в частности, при метастазах в плевру.

С целью улучшения результатов лечения больных раком молочной железы с метастазами в плевру в репродуктивном, пременопаузальном периодах и менопаузе нами  применялись следующие методы лечения. Если при комплексном обследовании выявлялся низкий уровень эстрогенной насыщенности, то овариэктомия не производилась. 

При высоком уровне эстрогенной насыщенности овариэктомия выполнялась. В последующем внутримышечно вводились следующие гормоны; тестостерона пропионата 50 мг 1 раз в 7 дней. Дозы тестостерона пропионата через 2—3 мес постепенно снижались — по 50 мг 1 раз в 10 дней, потом 1 раз в 20 дней, 1 раз в 30 дней, и далее препарат отменялся совсем. 

Гормонотерапия тестостерона пропионатом дополнялась введением 12,5 % раствора оксипрогестерона капроната по 750—500 мг 3 раза в неделю в течение 1,5—2 мес, потом по 375 мг 3 раза в неделю — 2 мес, далее по 250 мг 3 раза в неделю длительное время. Продолжительность введения оксипрогестерона капроната определялась степенью ремиссии и показателями гормонального уровня (эстрогенной насыщенности).

Суммарная доза оксипрогестерона капроната колебалась от 12,5 до 100 г и более. При высоких показателях уровня пролактина и низких значениях катехоламинов осуществлялось введение прекурсора катехоламинов — 1-ДОФА. В начале 1-ДОФА назначался по 125 мг 4 раза в день. При хорошей переносимости дозы увеличивались до 1—1,5 г/сут. Через 2—3 мес в зависимости от субъективного и объективного состояния больной, показателей уровня пролактина, катехоламинов дозы варьировали. На протяжении длительного времени 1-ДОФА применялся по 500 мг в сутки. При высоких показателях уровня пролактина терапия дополнялась назначением тамоксифена по 5 мг 4 раза в день. 

Суммарная доза тамоксифена достигла 10—20 г и более. При гипотиреоидном (даже нерезко выраженном) состоянии добавлялся тиреоидин по 0,05—0,1 г 1 раз в день на длительное время. У больных в глубокой менопаузе проводилась гормонотерапия препаратами с эстрогенным действием: 2 % раствор синэстрола — 2 мл внутримышечно (по 40 мг через день) в течение 2— 3 мес. В дальнейшем дозы, ритм введения корректировались в зависимости от субъективного состояния больной, объективной ремиссии и показателей эстрогенной насыщенности. 

Гормонотерапия эстрогенами сочеталась с введением оксипрогестерона капроната, а при повышенном уровне пролактина в крови — тамокфена и 1ДОФА. Дозы этих препаратов принципиально не отличались от тех, которые назначались больным в пременопаузальном периоде. 

Одновременно с полигормонотерапией применялась полихимиотерапия: 5фторурацил по 500 мг через день, до 2,5— 3 г на курс; винкристин по 1 — 1,5 мг 1 раз в неделю, до 4— 6 мг суммарно; тиофосфамид по 20 мг через день, всего до 100—120 мг; метотрексат по 25—30 мг 1 раз в неделю, в целом до 50 100 мг. Чаще всего к полихимиотерапии подключался преднизолон, который назначался внутрь по 10 мг 3—4 раза в день после еды. В последующем дозы преднизолона постепенно снижались. Суммарная доза его составляла 1—1,5 г.

Одновременно с системной полихимиотерапией и полигормонотерапией при выпотном плеврите применялись местные воздействия — проводилась пункция плевральной полости с последующей эвакуацией содержимого. Вслед за этим в плевральную полость вводились (в подогретом виде!) тиофосфамид — 20— 40 мг или циклофосфан — 200—400 мг (при выборе дозы учитывались гематологические показатели, рост, масса тела больной и пр.), суспензия гидрокортизона — 65—125 мг и оксипрогестерона капронат — 500—750 мг.

Пункция плевральной полости с целью эвакуации содержимого и введения лекарственных препаратов производилась вначале 1—2 раза в неделю. В дальнейшем частота этих мероприятий зависела от субъективного состояния больной, наличия и уровня экссудата в плевральной полости. Перед пункцией осуществлялся рентгенологический контроль.

Всего с введением вышеуказанных препаратов, как правило, выполнялось 3—5 плевральных пункций. Через 1/2—2 мес при необходимости эти мероприятия повторялись. Если в плевральной полости при рентгенологическом исследовании жидкость не выявлялась, то в дальнейшем проводились последовательные курсы системной полихимиотерапии и непрерывная полигормонотерапия.

Как видно, в отличие от ранее применявшихся методов нами, кроме цитостатиков и глюкокортикостероидов (гидрокортизона), были использованы внутриплевральные введения оксипрогестерона капроната, механизм позитивного локального действия которого до сих пор недостаточно изучен.

Следует подчеркнуть, тем не менее, что уже при 2—3-й плевральной пункциях (с последующим сочетанным введением цитостатиков и перечисленных гормональных препаратов) уровень жидкости в плевральной полости значительно уменьшался или вовсе исчезал. Ремиссия при такой схеме лечения длится гораздо дольше, чем у больных, которым выполнялись системная химиотерапия и пункция плевральной полости с последующим ин-траплевральным введением цитостатиков без гормональных препаратов. 

Из 19 больных у 2 стойкая ремиссия зарегистрирована нами в течение 42 мес, у 15 — более 24 мес. 

У одной больной (со специфическим плевральным выпотом, сочетавшимся с перикардитом) эффект был кратковременным — только в течение 1 мес. Еще у 1 больной (с генерализацией опухолевого процес-са, множественными местастазами в печень), несмотря на ликвидацию выпотного плеврита, продолжительность жизни составила только 3 мес.

Примером эффективного комплексного лечения диссеминированного рака молочной железы с метастазами в плевру и специфическим выпотом может служить следующее наблюдение.


«Гормоно-терапия предрака и рака молочной железы»,
Л.Н. Сидоренко





Читайте далее: