Клиническое применение преднизолона

25.01.2012г.

Кортикостероиды используются очень широко. Подробно применение этих препаратов при отдельных ревматических заболеваниях приведены в соответствующих разделах. Следует, однако, сделать несколько общих замечаний по поводу некоторых из этих заболеваний. Кортикостероиды применяются главным образом в. качестве высокоэффективных противовоспалительных препаратов для устранения воспаления при различных заболеваниях суставов, артерий и других тканей.

Ревматоидный артрит

Кортикостероиды применяются при этом; заболевании в случаях, когда воспаление активно выражено и когда оно не поддается воздействию нестероидных средств и простых физических мероприятий — соблюдение покоя и наложение шин. Плохие результаты, которые получали при применении кортикостероидов при данном заболевании в 50-х годах, объясняются главным образом тем, что их применяли в слишком высоких дозах. 

Стремительное развитие улучшения и глубокая признательность больного («медовый месяц» кортикостероидной терапии) постепенно сменялись стойким обострением и присоединением ятрогенной болезни Кушинга («период несчастливого супружества»), а в отдельных случаях смертельным исходом («развод»).

Сейчас несомненно, что доза, превышающая 6 — 7 мг/сут преднизолона (или его эквивалента), при данном заболевании в конечном счете всегда приводит к развитию тех или иных побочных явлений, в том числе иногда к симптомам болезни Кушинга. Значительно легче начать кортикостероидную терапию, чем прекратить ее. При других заболеваниях, таких, как бронхиальная астма или острая системная красная волчанка, более высокие дозы могут лучше переноситься, а число, побочных явлений меньше. 

Некоторые больные ревматоидным артритом с высокой активностью воспаления могут вначале хорошо воспринимать препарат в высоких дозах, но через несколько недель или месяцев доза более 7 мг/сут часто, а 10 мг/сут неизменно, приводит к появлению побочных явлений. Ночные боли, а также утренняя скованность при ревматоидном артрите могут уменьшаться, если назначить 5 мг преднизалона на ночь. Хотя было показано, что вечерний прием препарата угнетает секрецию кортикотропина в большей степени, чем утренний, приходится искать компромисс между клиническим улучшением и лабораторными показателями.

Некоторые клиницисты высказываются в пользу перемежающейся терапии кортикостероидами — применением препаратов через день, — считая, что такая схема менее опасна в смысле угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, однако больные почти всегда предпочитают ежедневное лечение, поскольку в день перерыва симптомы имеют тенденцию обострения. Grant и соавт. (1965) показали, что однократная утренняя доза кортикостероида в меньшей степени угнетает секрецию 17-гидроксикортикостероидов, чем та же доза, разделенная на 4 приема в день, но опять нужно подчеркнуть, что именно клиническая эффективность определяет выбор схемы лечения. 

Myles и соавт. (1971) установили, что у большинства больных ревматоидным артритом можно достичь успеха с помощью однократной утренней дозы кортикостероидов.

Внутримышечное введение преднизолона неприятно для больного и затрудняет контроль за состоянием больного, так как всасывание из разных мест инъекции вариабельно [Kettel, Morse, 1975].

Системная красная волчанка (СКВ)

Кортикостероиды являются главным средством лечения данного заболевания. Dubois (1974) описывает результаты терапии различных клинических проявлений данного заболевания у 409 больных и сравнивает их с результатами, полученными Harvey и соавт. у 62 больных в 1954 г., т. е. до появления стероидов. 

Сравнение результатов этих двух больших серий наблюдений показывает, как можно относительно быстро подавить многие острые проявления болезни, назначая адекватные дозы. Dubois (1974), однако, указывает, что кортикостероиды могут оказаться неэффективными при тяжелом волчаночном миокардите, поражении почек и церебральном васкулите, хотя, по мнению Christian (1978), препараты этой группы могут быть спасительными при резких обострениях СКВ, в том числе при люпуснефрите, поражении нервной системы, поражении сердца и легких или васкулите, а также купируют лихорадку и выраженную гемолитическую анемию. 

Хотя большие дозы преднизолона дают более быстрый эффект, в настоящее время отмечается тенденция к большему консерватизму при выборе дозы, чем это было несколько лет назад. Средняя доза, назначаемая больному, поступающему в клинику Королевского медицинского факультета повышения квалификации в Лондоне, составляет 7,5 мг/сут преднизона [Hughes, 1980]. При использовании больших доз частота осложнений, связанных с лечением, больше, более часты и интеркуррентные инфекции. 

Нередко можно видеть, как над симптомами острой волчанки начинает доминировать лихорадка, вызванная инфекцией, а поскольку другие клинические проявления ее стерты, такие инфекции всегда опасны, а иногда приводят к смертельным исходам.

Согласно Yount и соавт. (1975), первичным механизмом тканевых повреждений при СКВ является, по-видимому, воспалительная реакция, вызванная локальной активацией компонентов: комплемента в местах их отложения в тканях. Кортикостероиды лишь подавляют воспалительную реакцию, не оказывая длительного или стойкого эффекта на лежащую в ее основе патологию.

Смотрите раздел – Системная красная волчанка

Другие ревматические заболевания

Применение кортикостероидов при других ревматических заболеваниях описано в соответствующих разделах. При остром ревматизме кортикостероиды стоят на втором месте после салицилатов. 

Даже при раннем применении в больших дозах кортикостероиды, по-видимому, не предотвращают поражения сердца и не уменьшают значительно степень этого поражения. Они эффективны в отношении острой экссудативной фазы заболевания, действуя здесь, пожалуй, сильнее салицилатов, однако вследствие побочных явлений их применение ограничивают только тяжелыми случаями, случаями непереносимости или неэффективности салицилатов.

Polymyalgia arteriitica

При этом заболевании кортикостероиды являются препаратами выбора и, пожалуй, единственными средствами, которые при своевременном применении в соответствующей дозе способны предотвратить развитие слепоты.

Смотрите раздел – Инфекционные артропатии.


«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта





Читайте далее: