Золото
Соли золота являются наиболее известными из группы «специфических» препаратов для длительного применения при ревматоидном артрите. То, что они применяются и в настоящее время, хотя были введены в практику в 20-х годах, свидетельствует об их эффективности. Однако лишь в последние 10 лет установилась наиболее правильная схема лечения. Механизм действия золота и до настоящего времени неясен.
Всасывание, распределение в организме и выведение
Ауротиомалат натрия (золото-натрий тиомалат) быстро всасывается из места внутримышечного введения и максимальный уровень его в плазме (400 — 700 мкг/100 мл) достигается через 2 — 6 ч после инъекции. Период полужизни препарата длительный — 5 — 6 дней, поэтому уровень его в плазме составит примерно половину максимального через неделю, т. е. к моменту введения следующей дозы.
После нескольких недель систематического применения наступает стационарное состояние. Точный путь выведения препарата неизвестен, но золото обнаруживается и в моче, и в кале. Оно захватывается макрофагами и выявляется в ретикулоэндотелиальной системе и в синовиальной оболочке, где останется на длительное время.
Отмечаются выраженные индивидуальные колебания уровня препарата в плазме, однако корреляции между уровнем золота в плазме и реакцией больного на лечение не отмечается. Было высказано предположение, что определение уровня золота в плазме может служить способом контроля эффективности терапии [Lorber et al., 1973; Lorber, 1977], однако отсутствие прямой корреляции между уровнем препарата в плазме и реакцией на лечение не подтвердило этого предположения. На практике лучшим руководством для выбора лечения являются клинические показатели. Уровень золота в плазме не коррелирует с токсическими побочными явлениями и не может быть использован для предсказания их развития.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Представляется нецелесообразным применять препараты золота одновременно с другими средствами, которые могли бы воздействовать на костный мозг, например с иммунодепрессантами, пеницилламином или фенилбутазоном, хотя прямых наблюдений об опасности использования таких комбинаций не имеется.
Побочные явления
Препараты золота вызывают три основных осложнения: гематологические нарушения, протеинурию и сыпи. Они представляют опасность для жизни больного и часто приводят к необходимости отменить лечение. Золото является одним из наиболее потенциально опасных лекарственных препаратов: смерть может наступить от апластической анемии, кровотечения, вызванного тромбоцитопенией или, реже, от агранулоцитоза.
Самым частым осложнением является сыпь, которая выступает чаще через несколько месяцев лечения примерно у 30% больных. Сыпи бывают различной степени выраженности — иногда незначительные и быстро исчезающие, иногда обильные, даже эксфолиативные, не проходящие более года. Некоторые клиницисты считают возможным применять золото в малых дозах после исчезновения сыпи, но последняя часто рецидивирует и дальнейшее применение таких препаратов становится опасным.
Протеинурия и нефротический синдром развиваются, по-видимому, с такой же частотой, как и у больных, получающих пеницилламин. В обоих случаях биопсия почек выявляет отложения иммунных комплексов, после отмены лечения происходит медленное обратное развитие этой патологии.
Агранулоцитоз и апластическая анемия могут развиться в любой период лечения препаратом золота. Точная частота этих осложнений не установлена, но известно, что они наблюдаются редко. Тромбоцитопения встречается часто. Учитывая это, у больных, получающих препараты золота, следует по крайней мере раз в месяц производить общий анализ крови и подсчет тромбоцитов.
Может развиться язвенный стоматит, иногда одновременно с сыпью. Аллергические реакции также имеют место. Поэтому лечение целесообразно начинать с назначения небольшой тест-дозы — 10 мг.
Клиническое применение
Золото эффективно при ревматоидном артрите, оно вызывает клиническое улучшение примерно у 70% больных, действуя как в серонегативных, так и в серопозитивных случаях. Действие направлено на активный синовит.
Припухлость суставов уменьшается, боль и скованность становятся менее выраженными, но это достигается медленно. У большинства больных эффект начинает проявляться спустя 4 — 16 нед с момента начала лечения, а максимальная его выраженность достигается через 3 — 6 мес. Как и при лечении пеницилламином, возможно уменьшение числа и размеров ревматоидных узлов и ослабление выраженности некоторых других экстраартикулярных проявлений заболевания. Становится менее необходимым применение других препаратов, в том числе и кортикостероидов. Отмечается снижение титра ревматоидного фактора и замедление СОЭ, однако эти лабораторные сдвиги не следует считать надежными показателями эффективности лечения в каждом конкретном случае.
Золото, так же как и пеницилламин, используется для лечения больных со стойко активным или прогрессирующим заболеванием и должно быть применено на раннем этапе болезни до развития необратимых анатомических изменений. Отмечается связь между чувствительностью больных к золоту и пеницилламину.
Так, больные, положительно реагирующие на один из этих препаратов, имеют предрасположенность к такой же реакции и на другой, а при неэффективности лечения золотом часто (но не всегда) отмечается и неэффективность пеницилламина.
В одном из исследований [Sigler et al., 1974] показано, что лечение препаратами золота оказывало небольшое влияние на замедление прогрессирования рентгенологических изменений суставов, но они в этом отношении вообще менее эффективны, чем пеницилламин или азатиоприн.
Клинические результаты лечения этими тремя препаратами сходны, но золото чаще, чем пеницилламин, приходится отменять из-за токсичности. Это является серьезным недостатком, так как эти препараты используются с целью изменить течение болезни, а для этого необходимо длительное время.
Золото эффективно также при палиндромном ревматизме и при ювенильном хроническом полиартрите, особенно при ювенильном ревматоидном артрите. Положительные результаты отмечаются примерно у 60% детей.
Смотрите – Препараты золота
Лекарственные формы и дозы
Соли золота применяются в виде внутримышечных инъекций. При лечении ауротиомалатом натрия начинают с тест-дозы 10 мг, после чего с недельными интервалами вводят по 50 мг. При достижении улучшения состояния интервал между инъекциями увеличивают сначала до 2, затем до 4 или 6 нед и продолжают лечение. Концепция лечения золотом в количестве 1 г на курс устарела и от нее следует отказаться.
Она не имеет никакого научного обоснования. Поддерживающие дозы необходимы для предупреждения обострения заболевания, это особенно важно, так как повторное лечение обычно неэффективно. При появлении первых признаков обострения заболевания у больного, получающего поддерживающие дозы, необходимо сразу же сократить интервал между инъекциями, пока оно не будет купировано. Больным, у которых на протяжении 4 мес применения препаратов золота улучшения не наступило, можно попытаться в течение нескольких недель давать по 100 мг еженедельно. У некоторых при этом достигаются положительные результаты. В более поздние сроки улучшение состояния мало вероятно.
В некоторых странах выпускают другой препарат — тиоглюкозу [Rothermich et al., 1976]. Он столь же эффективен, но дает меньше осложнений.
Предостережения
Нецелесообразно назначать препараты золота одновременно с другими лекарственными средствами, подавляющими функцию костного мозга. Во время лечения необходимо ежемесячно производить общий анализ крови, еженедельного анализ мочи.
Больного следует предупредить о том, что о любом изменении своего состояния он должен немедленно сообщить своему лечащему врачу. Перед каждой следующей инъекцией необходимо ознакомиться с результатами анализов мочи и крови. Не следует применять препараты золота при беременности.
«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта
Читайте далее:
