Хлорохин и гидроксихлорохин
Хлорохин и гидроксихлорохин — производные 4-аминохинолина — представляют собой противомалярийные препараты, которые, кроме того, иногда применяются для длительной терапии ревматоидного артрита и системной красной волчанки.
При ревматоидном артрите они оказывают медленное действие, подобное действию солей золота. Применение их ограничено токсическим влиянием; на зрение.
Всасывание, распределение в организме и выведение
Хлорохин и гидроксихлорохин по своим свойствам сходны. Они хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Стационарный уровень хлорохина в плазме достигается в течение 10 дней регулярного введения. Препарат имеет длительный период полужизни в плазме — около 6 дней. Выводится хлорохин главным образом в неизмененном виде с мочой (70%), однако некоторое его количество подвергается метаболическому превращению.
При почечной недостаточности экскреция происходит до некоторой степени другими путями, однако при серьезном нарушении функции почек схема дозировки для длительного лечения должна быть изменена. Хлорохин накапливается в печени, селезенке, почках, легких, центральной нервной системе и в лейкоцитах. После отмены препарата для полного его выведения из организма требуются месяцы или годы.
Самой серьезной неблагоприятной реакцией организма на данный препарат является ретинопатия, частота развития которой зависит от дозы и длительности терапии.
Появившиеся нарушения зрения необратимы и могут прогрессировать вплоть до наступления слепоты, даже если отменить препарат. Необходимы поэтому регулярные офтальмологические обследования, чтобы отменить препарат при первых признаках нарушения зрения — до того, как их заметит сам больной. Происходит разрушение сетчатки с пигментацией и сужением артерий. Возможны также обратимые помутнения роговицы и нарушения поля зрения.
Если доза хлорохина не превышает 200 мг/сут, серьезные изменения со стороны зрения маловероятны. Доза гидроксихлорохина должна быть ниже 400 мг/сут. Опасность развития осложнений существенно снижается также при интермиттирующем применении препарата. Некоторые врачи высказываются в пользу установления ежегодного перерыва в лечении на 2 мес.
У пожилых больных трудно бывает различать изменения, вызванные хлорохином и старческой дегенерацией сетчатки. Целесообразно поэтому избегать лечения хлорохином у пожилых людей.
Если не считать офтальмологических осложнений, то больные обычно хорошо реагируют на препарат. Он, пожалуй, наиболее легко переносимый препарат из группы препаратов со «специфическим» типом действия.
Тошнота, рвота, зуд, сыпи, депигментация и облысение возникают редко. Описаны случаи аномалии плода [Hart, Naunton, 1964], поэтому не следует назначать препарат беременным.
Клиническое применение
При ревматоидном артрите хлорохин действует аналогично препаратам золота. Клинические испытания показали, что эти два препарата одинаково эффективны. При курсе лечения продолжительностью несколько месяцев наступает медленное снижение субъективных и объективных симптомов. Отмечается улучшение экстраартикулярных признаков заболевания, снижение СОЭ и титра ревматоидного фактора, однако замедления прогрессирования рентгенологических признаков процесса не наблюдается.
Поэтому хлорохином можно заменять препараты золота, пеницилламина и иммунодепрессанты. Большинство клиницистов предпочитают именно эти препараты, опасаясь токсического действия хлорохина на зрение, однако есть до сих пор и сторонники применения хлорохина, назначающие его перед началом лечения другими препаратами.
Показания к применению хлорохина те же, что и для препаратов золота и пеницилламина: стойкий активный процесс, несмотря на оптимальное противовоспалительное лечение, и прогрессирующее течение болезни. Как и для других препаратов этого типа, проведение коротких курсов лечения хлорохином нецелесообразно.
Если его назначают, то с целью изменить течение болезни, а это обязательно требует длительного лечения, но вместе с тем именно при его продолжительности особенно велика опасность глазных осложнений, что заставляет многих клиницистов прерывать терапию через 12 — 18 мес. Создается впечатление, что поражение сетчатки с большей вероятностью наступает в тех случаях, когда лечение продолжается ежедневно дольше года или если суммарная доза превышает 1,6 г/кг.
Хлорохин иногда применяют при нетяжелой системной красной волчанке и особенно в случае хронического поражения кожи. Его иногда назначают при ювенильном хроническом артрите как альтернативу использования солей золота [Laaksonen et al., 1974]. Препарат не следует применять при псориатической артропатии, так как возможно обострение псориаза.
Лекарственные формы и дозы
Применять можно хлорохинфосфат (таблетки по 250 мг; 155 мг в пересчете на основание), хлорохинсульфат (таблетки по 200 мг; 150 мг в пересчете на основание) или гидроксихлорохинсульфат (таблетки по 200 мг; 156 мг в пересчете на основание). Обычные дозы при ревматоидном артрите для взрослых — 200 или 250 мг/сут для хлорохинсульфата или фосфата и 400 — 600 мг/сут для гидроксихлорохинсульфата.
Целесообразно начинать лечение с меньшей дозы, повышая ее через 3 мес при отсутствии улучшения состояния. Для детей доза хлорохина — 3 мг/(кг*сут), а гидроксихлорохина — 5 мг/ (кг*сут).
Предостережения
Перед началом лечения необходимо провести офтальмологическое обследование, включая определение полей зрения с красным и белым светом. Результаты следует тщательно зарегистрировать, а затем каждые 3 мес повторять обследование. При первых признаках токсического влияния на зрение препарат следует отменить.
Некоторые клиницисты считают целесообразным каждый год прерывать лечение на 2 мес, так как токсическое влияние на зрение зависит от продолжительности лечения и суммарной дозы.
Больного следует предупредить о возможности офтальмологических осложнений и о необходимости тотчас же сообщить врачу о появлении соответствующих признаков.
Хлорохин нельзя назначать одновременно с фенилбутазоном, солями азота, пеницилламином и иммунодепрессантами. Хотя гематологические нарушения встречаются редко, рекомендуется каждые 6 мес производить общий анализ крови.
Хлорохин не следует назначать беременным, больным с нарушениями зрения и больным с псориазом, у которых возможны обострения кожных проявлений.
«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта
Читайте далее:
