Рациональные основы симптоматической терапии
При выборе противоревматических препаратов необходимо поставить перед собой две цели.
- Следует подбирать для каждого больного тот препарат, который соединял бы в себе максимальную эффективность с минимальной токсичностью. Реакция на действие противовоспалительных лекарственных средств у каждого больного очень индивидуальна, и эти различия в реакции сильнее, чем различия между отдельными препаратами, поэтому часто приходится испытывать несколько соединений, прежде чем удается найти препарат, оптимальный для конкретного больного.
- Необходимо избегать использования токсичных препаратов в тех случаях, когда больной в таких препаратах не нуждается или когда с таким же успехом может быть применен менее токсичный препарат.
Ниже приводится схема, в основу которой положен упомянутый принцип применения вначале самого безопасного и наиболее хорошо переносимого препарата.
Этой схемой следует руководствоваться при симптоматической терапии страдающих разнообразными ревматическими заболеваниями, такими, как ревматоидный артрит, остеоартрит, ревматические заболевания мягких тканей и боли в поясничном отделе позвоночника. Некоторые исключения будут перечислены после схемы.
а. Этап I: при незначительных или перемежающихся болях назначайте простые анальгетики для приема по мере надобности.
б. Этап II: при необходимости назначения постоянного лечения начинайте с производных пропионовой кислоты, таких, как напроксен или фенопрофен. Назначьте прием препарата в течение 2 нед, после чего проанализируйте результат. Если один препарат окажется неэффективным или даст побочные явления, испытайте другой. На этой стадии рассмотрите возможность применения нестероидных противовоспалительных препаратов, сходных по своим свойствам с производными пропионовой кислоты, таких, как пироксикам, толметин или азапропазон. Назначение более токсичных препаратов, например фенилбутазона, оставьте на тот случай, когда другие средства не помогают, или для кратковременного лечения.
в. Этап III: подумайте о целесообразности дополнительного назначения, помимо постоянной противовоспалительной терапии индометацина на ночь для уменьшения утренней скованности и ослабления ночных болей, нарушающих сон, или о добавлении в случае необходимости простых анальгетиков, если не удается снять боли полностью.
Проводите лечение поэтапно; после проведения каждого этапа проанализируйте и зарегистрируйте результаты; не допускайте, чтобы в организме больного накапливались неэффективные препараты. Данная схема не включает назначения терапии кортикостероидами. Их следует применять лишь по особым показаниям, например при ревматической полимиалгии или полимиозите.
г. Этап IV: на этом этапе применяется специфическая терапия. Например, при ревматоидном артрите назначать пеницилламин или соли золота следует лишь в тех случаях, когда проведено лечение нестероидным противовоспалительным препаратом, но активность болезни сохраняется.
Придерживаясь принципа «безопасность прежде всего!», многие клиницисты стали забывать об ацетилсалициловой кислоте как о главном средстве симптоматического лечения таких заболеваний, как ревматоидный артрит. Наиболее активные производные пропионовой кислоты — напроксен и фенопрофен — столь же эффективны, как и полные дозы ацетилсалициловой кислоты, но при их применении значительно реже наблюдаются побочные явления и резко возрастает способность переносить длительное лечение.
Ацетилсалициловая кислота остается предпочтительной для больных с активным ревматоидным артритом и в тех случаях, когда больной не в состоянии приобрести более новые дорогостоящие препараты. Некоторые больные решительно предпочитают ацетилсалициловую кислоту и хорошо ее переносят. Можно применять заключенные в капсулу медленно высвобождающиеся или другие «особые» препараты ацетилсалициловой кислоты, но с усложнением рецептуры возрастает и стоимость препарата, в результате чего его основное преимущество становится сомнительным.
Некоторые клиницисты продолжают отдавать предпочтение ацетилсалициловой кислоте как главному медикаментозному средству. Но независимо от схемы лечения его цель должна быть одна — для каждого конкретного больного следует найти наиболее подходящий препарат.
Схема выбора препарата не применяется при остром приступе подагры, и в этом случае можно начинать лечение с самых активных противовоспалительных препаратов обычно в полной дозе, поскольку из-за кратковременности приступа побочные явления не успевают развиться.
Однако при составлении плана терапии следует исходить из опыта лечения этого больного в прошлом и из его реакций на препараты.
Смотрите раздел - Подагра. Лечение острого приступа
Многие из разработанных в последние годы лекарственных средств не прошли соответствующую проверку в педиатрической клинике и потому детям предпочтительнее назначать ацетилсалициловую кислоту. Как бы то ни было, приведенную схему следует признать удовлетворительной в большинстве случаев лечения взрослых больных.
Список литературы
Constable T. J., МсСопкеу В., Paton A. The cause of death in rheumatoid arthritis. Annals of Rheumatic Disease, 1978, 37, 569.
Huskisson E. C. Reports on Rheumatic Diseases, No 54 (Arthritis and Rheumatism Council, London, 1974).
«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта
Читайте далее:
