Радиоактивные коллоиды
Радиоактивные коллоиды используются для инъекции в сустав с целью синовэктомии; локальное облучение синовиальной оболочки ведет к сморщиванию, фиброзу и в результате — к уменьшению образования синовиальной жидкости. Это должно быть достигнуто без облучения других структур — костного мозга и мягких тканей, с минимальным воздействием на лимфатические узлы и другие части тела. Такие требования определяют выбор изотопа. Предпочтительны β-излучатели, которые после инъекции лишь ограниченно проникают в окружающие ткани.
Для различных суставов применялись разные изотопы, но в настоящее время наиболее часто используют радиоактивный иттрий (90Y), который вводят в полость коленного сустава. Его применение будет рассмотрено в первую очередь.
Введение иттрия в коленный сустав
Радиоактивный иттрий (90Y) представляется наиболее подходящим изотопом для введения в коленный сустав. Именно для этого сустава чаще всего применяются радиоактивные коллоиды. Опубликовано довольно много работ, где указывается на ценность данного метода лечения, но контролируемых испытаний проведено очень мало.
Одно из последних [Yates et al., 1977] не установило эффекта от такого лечения; другое исследование [Bridgman et al., 1973] показало наличие под влиянием 90Y достоверной динамики таких симптомов, как припухлость и подвижность суставов, но другие проявления болезни, например выраженные боли, существенно не менялись. Наибольшее число больных лечились в рамках неконтролируемых испытаний, где результаты оценивались лишь суммарно: хорошие, удовлетворительные и т. п.
Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что примерно у 60 % больных были получены хорошие результаты, у 20% отмечалось некоторое улучшение и у 20% никаких сдвигов не наступило. Это, конечно, весьма приблизительный метод оценки и необходимо провести контролируемые исследования прежде, чем признать такое лечение достойным широкого распространения. По обзорным данным Gumpel (1977), объединяющим результаты лечения 350 суставов, главным образом коленных, начиная с декабря 1970 г., полное исчезновение синовита по истечении минимум 3 лет отмечалось в 40 % случаев, а значительное улучшение — в 25 % случаев.
Побочные явления
После инъекции 90Y возможны некоторые осложнения; чаще всего — это локальные боли, которые возникают примерно в 1/3 случаев. Другие осложнения отмечены в 4% случаев. К ним относятся повышение температуры и общая слабость, локальные кожные высыпания, чувство жжения, рубцевание, пигментация и редко — лучевой некроз по ходу иглы. В некоторых случаях были захвачены лимфатические узлы, и у одного больного, подвергавшегося лечению радиоактивными коллоидами, было выявлено повреждение хромосом.
Значение этих осложнений нельзя оценить, пока не будут накоплены отдаленные результаты, которые позволили бы исключить повышение частоты злокачественных заболеваний. В настоящее время таких данных не имеется.
Клиническое применение
Имеющийся опыт позволяет предполагать, что 90Y наиболее эффективен в случаях стойко сохраняющегося воспаления сустава при ревматоидном артрите и особенно при наличии значительного выпота. Создается впечатление, что лучшие результаты достигаются при серопозитивном ревматоидном артрите, чем при ееронегативном, причем результаты лучше при ревматоидном артрите, чем при псориатической артропатии или других серонегативных спондилоартропатиях. Однако ряд авторов сообщают о хороших результатах в достаточно большом проценте случаев при иных заболеваниях суставов и даже при остеоартрите, при котором воспаление не особенно сильно выражено.
Лучшие результаты получены при недавно возникшем и активном воспалении, чем в поздних случаях, при которых в происхождении симптомов большее значение имеют механические причины. Наличие припухлости мягких тканей, выпота, скованности по утрам и после длительного сидения является показателем воспаления, тогда как боль при физических упражнениях, хруст и нестабильность сустава указывают на механические причины, которые остаются и после того, как удается снять воспаление.
Результат лечения следует оценивать примерно через 6 мес. К этому времени обычно выявляется максимальное улучшение. Если результат нельзя считать удовлетворительным, инъекцию можно повторить, однако в большинстве случаев надо думать о каком-либо другом методе лечения.
Доза и методика
Идеальной дозой считается 3 мКи 90Y. Более высокие дозы (6 мКи) не дали большего эффекта, а дальнейшее увеличение дозы может оказаться опасным. Большое значение имеет методика инъекции.
При работе с радиоактивным материалом следует соблюдать обычные предосторожности, в частности хранить шприцы и тампоны в соответствующих условиях. Во время инъекций необходимо строго придерживаться правил асептики. После инъекции сустав надо иммобилизовать при помощи шин на 3 дня для ограничения распространения изотопа по лимфатическим путям. Некоторые авторы рекомендуют комбинированное применение 90Y с местно-анестезирующими препаратами для ослабления боли от инъекции, а также с кортикостероидами.
В одном из исследований [Goode, Howey, 1973] было показано, что внутрисуставное введение кортикостероида за 2 дня до инъекции радиоактивного изотопа уменьшает степень просачивания его из сустава, что весьма желательно. Радиоактивный иттрий не выделяется с мочой больного, так что нет необходимости предпринимать какие-либо предосторожности, связанные с этим.
Предостережения
Учитывая опасности, связанные с радиоактивностью, 90Y не следует применять у больных в возрасте моложе 45 лет. Его никогда не назначают беременным или при предстоящей беременности.
Другие изотопы — другие суставы
Результаты инъекции изотопов в другие суставы не так значительны, как при применении 90Y для коленного сустава. Для подобного рода лечения других суставов существует также и меньше показаний. Для мелких суставов кисти был использован изотоп эрбия (169Еr) в дозах 0,25 — 0,5 мКи. Для суставов пальцев иттрий применять не следует, так как последний может вызывать лучевые некрозы. Применяли также радиоактивное золото (198Аu), однако предпочтительнее оказался рений (186Re). Его вводили в дозе 1 мКи в лучезапястные суставы, в дозе 2 мКи — в локтевые и плечевые и в дозе 3 мКи — в тазобедренные суставы. Следует соблюдать те же предосторожности при лечении, что и при введении 90Y в коленный сустав.
«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта
Читайте далее:
