Туберкулезный артрит
Инфекция суставов или позвоночника, вызванная Mycobacterium tuberculosis, когда-то встречались в Великобритании часто, затем она стала весьма редкой; в настоящее время, хотя она остается редкой, о ней следует думать, когда приходится сталкиваться с какой-либо нетипичной артропатией.
Данные биопсии тканей суставов могут быть сходными с изменениями, наблюдаемыми при ревматоидном артрите и других артропатиях. В сомнительных случаях всегда следует делать посев синовиальной жидкости на выявление М. tuberculosis. Наиболее часто поражаются позвоночник и тазобедренные суставы; коленные, голеностопные суставы, суставы стоп и крестцово-подвздошные сочленения поражаются реже.
Из 208 больных, наблюдавшихся в Финляндии за период с 1956 по 1968 г., у большинства изменения локализовались в нижней части грудного отдела позвоночника [Riska, 1976]. С самого начала суставам нужно обеспечить покой, по возможности с ежедневными пассивными движениями для сохранения подвижности, и произвести вытяжение или шинирование для устранения или предупреждения деформаций. При поражении позвоночника в начале лечения применяется им 1 мобилизация с помощью гипсовой кроватки, по крайней мере на 3 нед. Хирургическое вмешательство производится с целью удаления омертвевших тканей и создания анкилоза позвоночника или для удаления некротизированных тканей при поражении суставов.
Главная опасность при лечении туберкулезного поражения костей и суставов, как и при лечении туберкулеза другой локализации, состоит в появлении резистентных штаммов микобактерий.
Именно поэтому лекарственные препараты применяются в комбинации. Наиболее эффективные начальные комбинации следующие:
- этамбутол + изониазид + рифампицин;
- стрептомицин + изониазид + рифампицин.
Пока чувствительность не установлена, начинать надо со стрептомицина, рифампицина и изониазида. В настоящее время редко применяют большие дозы изониазида, как это делалось несколько лет тому назад, когда вместе с изониазидом в дозе более 300 мг/сут для профилактики периферического неврита приходилось давать по 50 — 100 мг пиридоксина. В настоящее время применяют 3 мг/(кг*сут), т. е. 200 мг/сут дробными дозами.
Больные в организме которых осуществляется быстрый метаболизм препарата (быстрые ацетиляторы), могут нуждаться в больших дозах [5 мг/(кг*сут)].
Стрептомицин вводят внутримышечно. Он хорошо проникает в большинство тканей, включая синовиальную жидкость. Обычная доза 0,5 — 1 г внутримышечно ежедневно в зависимости от возраста и массы тела. Больному старше 40 лет или больному с признаками почечной недостаточности стрептомицин следует давать через день.
Дозу необходимо устанавливать, исходя из уровня стрептомицина в сыворотке крови. При нарушенной функции почек, когда стрептомицин выводится почками в неизмененном виде, возникают высокий уровень препарата в крови и ранние ототоксические реакции. Возможно поражение вестибулярной ветви 8-й пары черепных нервов с такими симптомами, как головокружение, тошнота, рвота и атаксия, которые могут быть необратимыми. Рифампицин обычно хорошо переносится. Его назначают в дозе 10 мг/кг (около 600 мг/сут). Из-за опасности токсического поражения печени его применения следует избегать при алкоголизме и поражении печени.
Лечение следует продолжать 12 мес. При тяжелой диссеминированной форме заболевания целесообразно применять стрептомицин в полной дозе вначале ежедневно, затем спустя 2 — 3 мес 2 раза в неделю на протяжении 2 — 4 мес. Хирургические меры следует отложить до того времени, когда развитие инфекции будет приостановлено, обычно спустя 3 — 4 нед.
По данным финских исследователей [Riska, 1976], постельный режим обычно применяется в течение 1 — 3 мес, а лекарственную терапию продолжают на протяжении 1 — 3 лет.
Хирургическое иссечение омертвевших тканей требуется только в тех случаях, когда результат консервативного лечения остается неудовлетворительным через 3 мес, при развитии параплегии или нестабильного смещения позвонков.
«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта
Читайте далее:
