Практика лечения рецидивирующего подагрического артрита

Перечисленные выше соображения включены в следующие рекомендации, касающиеся лечения больных с подагрическим артритом.

Первый приступ подагры

После того как острый приступ подагры полностью стихнет, с больным следует обсудить суть его заболевания, прогноз и возможные этиологические факторы. Затем в течение 2 сут собирают мочу; это должны быть последние 2 из 7 дней, на протяжении которых больной получает диету с низким содержанием пуринов. К концу этого периода определяют концентрацию в сыворотке уратов и креатинина. Для простоты больному выдается экземпляр инструкции.

Сбор суточной мочи на фоне диеты с низким содержанием пуринов

I. Пояснительные замечания:

1. Данное исследование важно провести именно так для того, чтобы определить образование мочевой кислоты за сутки в Вашем организме без учета влияния па этот процесс пищевых продуктов, употребление которых усиливает образование мочевой кислоты.
2. Данная диета предназначена только для проведения исследования и не будет постоянной.
3. Необходимо за сутки дважды собрать мочу в последние 2 дня из 7-дневного периода, на протяжении которого вы пользуетесь диетой с низким содержанием пуринов. Удобнее начать соблюдать диету с понедельника, а собирать мочу в субботу и воскресенье с тем, чтобы в следующий понедельник принести для анализа два флакона, с собранной за каждые сутки мочой. Однако все это можно проделать в любой другой 7-дневный период.

II. Диета:

Диету можно составить из следующих продуктов:

• жидкости: вода, фруктовый сок, подслащенные напитки, карбонатные напитки (исключить: чай, кофе, какао, пиво и алкоголь). Желательно, чтобы вы в течение всего периода пили обычно употребляемый напиток;
• крупы (очищенные и цельные) и следующие продукты: хлеб, макароны, спагетти, аррорут, саго, тапиока, кекс;
• молоко и молочные продукты: сыр всех сортов;
• сахар и сладости;
• яйца; желатина;
• масло и жиры всех сортов;
• разнообразные фрукты;
• овощи (за исключением бобов, чечевицы, гороха и шпината), салат, помидоры;
• орехи всех видов — арахисовое масло;
• овощные и молочные супы, приготовленные из допускаемых к применению овощей, без мяса и не на мясном отваре.

Таким образом диета включает преимущественно сахар, крахмал и жиры.

Поступление белков обеспечивается в основном за счет употребления яиц, сыра и частично хлеба, фруктов и орехов. Количество пищи не ограничивается.

III. На протяжении 7-дневного периода соблюдения диеты исключаются следующие продукты:

• мясо, птица, рыба и дары моря;
• сардины, сельдь, анчоусы;
• печенка, почки, сердце, «сладкое мясо» (зобная и поджелудочная железа), мозги;
• мясные экстракты, соусы;
• бобы, горох, чечевица, шпинат, овсяная каша.

После 5 дней нахождения на диете начинают собирать мочу, продолжая соблюдать диету в течение оставшихся 2 сут.

Порядок сбора суточной мочи

1. В день начала сбора мочи, встав с постели, следует полностью опорожнить мочевой пузырь и заметить время. Это будет время начала сбора мочи и в это время мочевой пузырь и флакон для мочи должны быть пусты
2. Вся моча, которая будет выработана после этого времени, включая порцию, которую необходимо выпустить точно в замеченное время через 24 ч, должна быть собрана во флакон. В нем будет находиться все количество мочи, которое образовалось в организме за сутки. К концу этого периода мочевой пузырь должен быть пуст, а вся выпущенная моча находится во флаконе
3. С этого момента начинается второй суточный период сбора мочи. Поскольку мочевой пузырь был опорожнен при сборе последней порции мочи предыдущего суточного периода, можно сразу начинать второй период. Сбор мочи начинается при опорожнении мочевого пузыря и пустом втором флаконе
4. Все количество мочи за последующие 24 ч следует собрать во второй флакон, включая порцию, выделенную ровно через 24 ч с начального момента. К этому времени мочевой пузырь должен быть опорожнен, а во втором флаконе должна находиться вся моча за сутки
5. Очень важно собрать всю мочу, поэтому опорожнять пузырь следует перед дефекацией.

Экскреция мочевой кислоты с мочой при диете с низким содержанием пуринов

Собрав мочу, определяют ее объем, клиренс креатинина и экскрецию мочевой кислоты с мочой за сутки. Эти исследования позволяют рано выявить заболевание почек, если оно имеется, и предпринять меры для нормализации низкого объема мочи. ЛЗ то же время производят определение содержания липидов натощак и определяют состояние функции щитовидной и паращитовидных желез.

Среднесуточное количество мочевой кислоты в моче при диете с низким содержанием пуринов позволяет разделить больных подагрой на две категории — с повышенным образованием уратов и с пониженной экскрецией уратов (смотрите таблицу выше). 

Те, у которых суточное количество мочевой кислоты в моче превышает 600 мг, или 3,6 ммоль, относятся к первой категории. Им угрожает особый риск образования кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках и в почечных лоханках. В случаях резко усиленного образования уратов (количество мочевой кислоты в моче превышает 1000 мг, или 6 ммоль/сут), по-видимому, имеет место нарушение ферментативной регуляции синтеза пуринов. Больных, у которых количество мочевой кислоты в моче за сутки не достигает 300 мг, или 1,8 ммоль, можно отнести ко второй категории — с пониженной экскрецией уратов. Случаи, когда указанный показатель находится между 300 и 600 мг (1,8 и 3,6 ммоль), относятся к нормальному диапазону. Здесь возможны различные комбинации избыточного образования и недостаточной экскреции уратов (смотрите таблицу выше).

Ценность измерения суточной экскреции мочевой кислоты с мочой состоит в том, что оно позволяет рано выявить избыточное образование уратов, предсказать возможность заболевания почек и провести соответствующую профилактику.

Для таких больных наилучшим лекарственным препаратом является аллопуринол, а не урикозурические средства. Кроме того, урикозурические средства позволят устранить основное отклонение от нормы у больных, относящихся к категории, характеризующейся недостаточной экскрецией уратов. 

У большинства больных, у которых суточное количество уратов в моче оказывается в нормальных пределах, рассмотрение сопутствующих факторов (таких, как гипертония, избыточное потребление алкоголя и т. п.) позволит выбрать группу препаратов, более подходящих в тех случаях, когда требуется медикаментозная нормализация уратов в сыворотке.

После этих предварительных исследований обычно начинают профилактическое применение колхицина и обследуют больного с трехмесячными интервалами. Во время этих обследований контролируют артериальное давление и оценивают динамику корректируемых причин. Перед каждым таким визитом производят определение уратов в сыворотке, а также определение мочевины и креатинина. Ежегодно определяют клиренс креатинина.

«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта

• Рецидивирующий острый подагрический артрит
• Клиническое лечение острых синдромов, связанных с отложением кристаллов
• Список цитируемой и рекомендуемой литературы
• Восстановление нормальной концентрации уратов в сыворотке крови
• Факторы, требующие коррекции при гиперурикемии