Медицинская документация

09.07.2010г.

Медицинская документация, особенно история болезни, имеет большое лечебно-диагностическое и научно-познавательное значение. Наряду с этим она в ряде случаев приобретает важное правовое значение. Вот почему стало непреложным правилом четко вести медицинские документы, своевременно и правильно заносить в них все данные, касающиеся состояния больных, динамики диагностического и лечебного процесса, а также исхода заболевания. Медицинские документы могут стать важным источником доказательств по уголовному и гражданскому делу.

С этих позиций, в историях болезни и аналогичных медицинских документах наибольшее следственное значение имеют следующие данные: точное время поступления в лечебное учреждение или обращения за медицинской помощью в связи с тем или иным происшествием; запись о наличии или отсутствии у больного признаков алкогольного опьянения; регулярные и полные записи о медикаментозных и других врачебных назначениях, реакции больного на проводимое лечение и др!

Медицинская сестра должна безошибочно вести листы назначений, сверяя их с записями в историях болезни, а также по поручению врача заполнять справки! перепечатывать эпикризы, протоколы вскрытий и др.

Специфическую и важную значимость приобретают медицинские документы, когда проводится предвари тельное или судебное следствие по делам о профессионально должностных правонарушениях медицинских работников.

При этом возникает необходимость экспертного анализа правильности, своевременности и обоснованности установления диагноза, выбора методов и средств лечения, своевременности и полноты выполнения врачебных назначений, соответствия записей в истории болезни, листе назначений и других медицинских документах.

«Этика и деонтология среднего медицинского работника»,
А.Л. Остапенко

Читайте далее: