- Название реки; название населенного пункта; расстояние дома от реки.
- Пользуются ли рекой для питьевого водоснабжения: постоянно — да, нет (подчеркнуть), временно — да, нет (когда, почему).
- Отмечается ли порча качества воды: сырой, в чае, пище — да, нет (подчеркнуть); в чем проявляется: необычная мутность, окраска, привкус (подробно).
- Мешает ли порча воды пользоваться рекой для питьевых целей — да; нет; если мешает, то откуда берут воду для питьевых целей.
- Пользовались ли в прошлом речной водой для питьевых целей (когда, почему перестали). 6. Замечалась ли раньше порча качества речной воды (когда, в чем проявлялась).
- Используется ли речная вода для хозяйственно-бытовых целей — да, нет; каких именно. Замечено ли появление в речной воде масляных пленок, необычной мути, окраски, запаха (что именно, как часто); мешает ли это использованию водоема для хозяйственно-бытовых целей — да, нет.
- Пользовались ли рекой прежде для хозяйственно-бытовых целей (каких, когда, почему перестали).
- Используется ли река для купания — да, нет; отмечаются ли при купании в реке масляные пятна, необычная мутность: окраска, запах, загрязнения дна реки, мешающие купанию (подробно). 10. Пользовались ли в прошлом рекой для купания (когда, почему перестали).
- Используется ли река для водопоя скота — да, нет; пользовались ли водоемом для водопоя раньше (когда, почему перестали).
- Производится ли в реке ловля рыбы — да, нет; в качестве промысла, для личных нужд (подчеркнуть). Не отмечалась ли порча вкуса выловленной рыбы — часто, редко, в чем именно выражалась порча, допускала ли порча вкуса рыбы ее употребление в пищу (да, нет).
- Производилась ли раньше ловля рыбы (когда, почему прекратилась), известны ли случаи замора рыбы в реке (отравления), когда (причина).
- Когда (по мнению опрашиваемого) наступило загрязнение реки, известна ли ему причина.
- Дополнительные сведения (не предусмотренные картой).
- Фамилия главы семьи.
- Подпись заполнявшего карту, число, месяц, год.
«Справочник помощника санитарного врача
и помощника эпидемиолога»,
под ред. члена-корреспондента АМН СССР
проф. Н.Н.Литвинова