План антибактериальной терапии, предложенный Brian Lacey, в настоящее время являющимся профессором микробиологии Вестминстерской клиники (Лондон), сводится к следующему.
Жидкость, аспирированную из сустава (например, коленного), посылают в лабораторию для немедленного микроскопического исследования и посева. Если жидкость мутная и вязкая, то через ту же иглу следует ввести 25 000 ЕД бензилпенициллина, 20 мг клоксациллина и 10 мг гентамицина. Если жидкость мутная, но не вязкая, интраартикулярные инъекции производить не следует.
В обоих случаях необходимо:
- применить 2 000 000 ЕД бензилпенициллина для внутримышечного введения и 0,5 г клоксациллина внутрь каждые 6 ч;
- ввести гентамицин (5 мг/кг) либо внутривенно в течение 10 мин, либо внутримышечно;
- определить содержание креатинина в сыворотке крови или мочевины в крови;
- сделать посев крови;
- как только будут получены результаты экстренного лабораторного исследования, необходимо оценить данные микроскопии относительно наличия нейтрофилов и бактерий, содержание глюкозы (которое неизбежно снижается в присутствии лейкоцитов, а также большинства бактерий в отсутствие лейкоцитов) и антител к бактериальным антигенам. Если функция почек окажется нормальной и нет никаких противопоказаний к применению гентамицина (патологии 8-й пары черепных нервов или повышенной чувствительности), продолжить введение гентамицина с постоянным контролем его уровня в крови, концентрации креатинина и анализов мочи для выявления цилиндров и альбумина. Идеальным считается максимальный уровень гентамицина около 8 мкг/мл. При адекватном контроле и тщательном подборе дозы введение гентамицина можно продолжать и при умеренном нарушении функции почек. В этой ситуации может помочь номограмма, предложенная Mawer и соавт. (1974);
- через 48 ч необходимо проанализировать клинические данные, результаты посева и определения чувствительности, а так же рентгенологическую картину. Цефрадин (вводимый любым способом) или фузидиевая кислота (внутрь) являются, по-видимому, лучшими средствами при стафилококковой инфекции;
- далее следует продолжать интенсивную терапию антибиотиками в течение 10 — 14 дней и затем перейти на прием их внутрь в течение последующих 6 — 12 нед.
Это лишь общие рекомендации. Они не рассчитаны на все случаи, так как у одного больного может быть легкий гонококковый пиартроз, а у другого, например у больного, ослабленного ревматоидным артритом, инфицированный сустав является одним из проявлений пиемии, когда на вскрытии обнаруживаются абсцессы во многих органах.
Самый плохой прогноз можно ожидать у следующих страдающих ревматоидным артритом:
- ослабленные больные с серопозитивным ревматоидным артритом при наличии ревматоидных узлов, особенно прикованные к постели и пожилые больные;
- больные, длительно получавшие кортикостероиды в высоких дозах или иммунодепрессивные препараты;
- больные с синдромом Фелти;
- больные с сопутствующими инфекционными процессами, недостаточно контролируемыми терапией;
- наркоманы, которые сами делают себе внутривенные инъекции.
Если инфекция поддается лечению, целесообразно продолжить в течение нескольких недель терапию соответствующим антибиотиком, принимаемым внутрь, иначе возможен рецидив.
Russell, Ansell (1972) проводили поддерживающую терапию на протяжении 6 — 12 нед.
Дренирование сустава было произведено только в 2 осложненных случаях; среднее число аспирации содержимого сустава было равно трем, они проводились с интервалами 24 — 48 ч. Начальная внутривенная терапия высокими дозами антибиотиков продолжалась 2 нед.
«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта