Ревматическая полимиалгия (polymyalgia arteriitica)

Заболевания, известные как гигантоклеточный (краниальный) артериит и ревматическая полимиалгия, являются, по-видимому, по современным данным, двумя фазами одного заболевания — артериита, характеризующегося болями в области плечевого и тазового пояса и развивающегося в преклонном возрасте. 

В некоторых случаях симптомы явно вызваны локальными воспалительными изменениями артерий, как при краниальном артериите. В других ситуациях клиническая картина характеризуется наблюдающимися по утрам скованностью и болями в области плечевых и тазобедренных суставов. В течение дня эти явления смягчаются (ревматическая полимиалгия). 

Еще одну группу составляют больные, у которых наблюдается смешанная картина, однако выраженное повышение СОЭ происходит во всех фазах. В небольшом числе случаев отмечаются только лихорадка, потеря массы тела, слабость, снижение аппетита, анемия, изменения показателей функции печени, локальная мышечная слабость, резкие боли (типа перемежающейся хромоты) при жевании, в голенях и предплечьях [Healey, Wilske, 1978] и выраженное повышение СОЭ.

Myles (1975) наблюдал за 7 лет на юге Англии 75 случаев: у 52 больных отмечалась картина полимиалгии, у 5 — краниального артериита и у 18 — смешанная картина. Примерно такое же соотношение вариантов отмечается в настоящее время в Великобритании, где данное заболевание не является редкостью. В серии, описанной Myles, зарегистрировано 7 случаев смерти. 

Все они, по-видимому, не были связаны ни с заболеванием, ни с его лечением. Это опять соответствует данным большинства клиницистов: хотя артериит может вызвать окклюзию жизненно важных сосудов — центральной артерии сетчатки или других ветвей глазничной артерии, коронарных артерий и сонной артерии, случаи смерти, если они встречаются, чаще бывают обусловлены другими причинами. 

Тем не менее это заболевание ведет к значительной потере трудоспособности у пожилых лиц; оно продолжается обычно от одного года до 8 лет, а затем его симптомы самостоятельно ослабляются. Угроза слепоты, особенно при краниальном синдроме, весьма реальна.

Подходы к лечению

Хотя любой эффективный противовоспалительный препарат может ослабить боли, ни один из них не будет так эффективен, как кортикостероиды, и только они способны предотвратить окклюзию центральных артерий сетчатки и последующую слепоту. 

Короче говоря, на практике терапия сводится к применению кортикостероидов сначала в полной дозе, затем в поддерживающей минимальной дозе, достаточной для устранения всех симптомов и нормализации скорости оседания эритроцитов.

Приняты следующие программы терапии

1. При несомненном синдроме полимиалгии — преднизолон 10 мг/сут в несколько приемов (при необходимости можно начинать с 15 мг в день), затем когда симптомы удается устранить полностью, а СОЭ нормализовать, доза постепенно снижается (на 0,5 — 1 мг каждые 3 — 4 нед), или несколько повышается, если проявления болезни остаются. Через несколько недель дозу надо снова попытаться уменьшить.
2. Для больных с краниальными симптомами начальная доза равняется 20 мг или при нарушении зрения — 40 — 50 мг/сут или больше. Дозу начинают снижать (на 2,5 — 5 мг в неделю, иногда быстрее) при полном устранении симптомов и нормализации СОЭ. Снижение должно стать более медленным, когда доза будет менее 20 мг/сут — на 1 мг каждые 1 — 2 нед, а когда она увеличится до 10 мг — на 0,5 мг каждые 2 — 4 нед. Указанные дозы являются лишь ориентировочными, в отдельных случаях варьируют в широких пределах. Freeman, Russell (1977) указывают на необходимость назначения при гигантоклеточном артериите не менее 80 мг/сут препарата, так как они наблюдали развитие слепоты при лечении более низкими дозами, однако здесь приходится искать компромисс, учитывая опасность применения высоких доз в данной возрастной группе.

«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта