Общий подход к лечению

22.02.2012г.

Лечение зависит от конкретного возбудителя и реакции на терапию, однако, как правило, страдающий пиартрозом нуждается в постельном режиме. Сустав иммобилизируется с помощью гипса, иногда применяется вытяжение. Терапию не следует откладывать до получения результатов посева суставной жидкости и крови, се надо начинать рано, исходя из интуитивного предположения, основанного на анамнезе, данных о распространенности инфекций и вероятности возникновения конкретной инфекции.

В мазке, полученном из суставной жидкости, могут оказаться грамположительные или грамотрицательные кокки, чем можно руководствоваться при лечении. Если же в мазке у взрослого больного микроорганизмы не обнаружены или выявлены грамотрицательные кокки, можно начать с внутривенного струйного или капельного введения бензилпенициллина 50 000 — 75 000 ЕД/кг с интервалами 6 ч. Пенициллин быстро проникает в суставы. Другой препарат — ампициллин (50 мг/кг) — применяется внутривенно или внутримышечно каждые 6 ч. Инфекции, вызванные гонококком, пневмококком или чувствительным стафилококком, обычно поддаются этому лечению, однако, к сожалению, многие штаммы золотистого стафилококка, наиболее частого возбудителя, не чувствительны к этим препаратам.

Newman (1976) в одном из обзоров лечения различных типов септического артрита за последние 30 лет в Ортопедическом центре Нафилда в Оксфорде отметил, что в первые 10 лет пенициллин-резистентными были 29% микроорганизмов, а в последние 10 лет — 59%.

Тем не менее Kellgren и соавт. в оригинальном исследовании, опубликованном в 1958 г. в Манчестере и посвященном септическому артриту, осложняющему ревматоидный артрит, обнаружили, что всего 3 из 10 изолированных штаммов золотистого стафилококка оказались чувствительными к пенициллину. В исследовании 77 случаев пиартроза, наблюдавшегося у коренных жителей Нигерии за период с 1973 по 1976 г., было установлено, что чаще других были поражены коленный и тазобедренный суставы. Возбудителями были в 59% случаев золотистый стафилококк, в 22% смешанная инфекция, в 11% Klebsiella и в 7% случаев стрептококк. В 65,5% случаев стафилококки оказались устойчивыми к пенициллину [Sturrock, 1979].

По указанным причинам предпочтительно начинать лечение с флуклоксациллина в дозе 250 мг через 6 ч внутримышечно (или этот препарат можно заменить пенициллиназо-устойчивым пенициллином) затем, когда развитие инфекции будет приостановлено, продолжать применение той же дозы внутрь. 

Можно также использовать комбинации флуклоксациллина и ампициллина (по 250 мг каждого внутримышечно через 6 ч) или амциллина и клоксациллина (250 — 500 мг каждые 4 — 6 ч внутримышечно или внутривенно), диэтаноламинфузидата (внутривенно), натрийфузидата (500 мг через 8 ч внутрь во время еды). Mitchell и соавт. (1976) полагают, что ни бензилпенициллин, ни ампициллин не следует применять для лечения стафилококковой инфекции, и считают более предпочтительным гентамицин, однако из-за ототоксичности его обычно оставляют в резерве и начинают лечение с клоксациллина и фузидиевой кислоты.

Поскольку при септическом артрите отмечается высокая смертность, предпочтительно начинать с внутривенного или внутримышечного введения препаратов. Однократные интраартикулярные инъекции одного или нескольких антибиотиков могут оказаться полезными, но поскольку эти вещества эффективно проникают в сустав и при системном введении, а внутрисуставное введение антибиотиков может стать причиной синовита, большинство врачей предпочитают избегать этого пути их введения [Russell, Ansell, 1972; Newman, 1976]. 

Большинство хирургов-ортопедов высказываются в пользу хирургического дренажа. Gristina и соавт. (1974) предпочитают применять при страфилококковом септическом артрите, который чаще всего поражает коленный сустав у больных ревматоидным артритом, артротомию с дренажем или повторную ирригацию сустава раствором, содержащим соответствующий антибиотик, вместо повторной пункционной аспирации. Goldenberg и соавт. (1975) не выявили преимуществ хирургического дренирования перед пункционной аспирацией в лечении смешанной группы септических артропатий.

После получения результатов посева и данных о лекарственной чувствительности терапию следует соответствующим образом изменить. Важно подчеркнуть необходимость ранней диагностики и своевременного лечения, так как более поздняя терапия сопровождается большей смертностью. Случаи септического артрита трудно диагностировать, особенно на фоне ревматоидного артрита.

При любом локальном обострении процесса в одном — двух суставах, особенно если они горячие на ощупь, а у больного повышена температура, необходимо обследовать его на наличие возможного септического артрита, а не проводить обычное для локального обострения ревматоидного артрита лечение. Опоздание может оказаться опасным, смертность в таких случаях составляет около 30%.


«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта





Читайте далее: