Выявление изменений скорости проведения
При поражениях нейромоторного аппарата наблюдаются различные по степени и направленности изменения СП. При преимущественном поражении синаптических образований (миастения, миастенический синдром Ламберта — Итона), а также при первично-мышечных заболеваниях без сопутствующего поражения периферических нервов СП по проксимальным и дистальным отделам двигательных нервов остается в пределах нормальных величин, РЛ может быть как нормальной, так и выше нормы.
Значительные изменения СП наблюдаются при нейропатиях и нейронопатиях, однако степень и выраженность этих изменений часто не соответствуют клиническому состоянию больного, и величины СП могут оставаться в пределах нормальных вариаций.
Может наблюдаться и обратная картина: при низких величинах СП — хорошее состояние больного.
Для выявления даже минимальных изменений СП очень информативным оказался ГрСП. В группах больных с невропатиями различной этиологии страдает, как правило, дистальный участок двигательного нерва, что находит свое отражение в низких величинах СП по этим отделам нерва и увеличенных значениях РЛ. Оказалось, что даже при несниженных величинах СП ГрСП у этих лиц выше нормальных значений. Высокая величина ГрСП свидетельствует об относительном снижении СП по дистальным отделам по сравнению с СП по проксимальным.
При нейронопатиях наблюдаются обратные соотношения — изменения СП по проксимальным участкам нерва обнаруживаются на самых начальных стадиях заболевания и нередко при отсутствии поражений периферических нервов, когда СП по проксимальным и дистальным отделам не снижены, ГрСП в случае нейронопатий всегда ниже нормы, что в свою очередь говорит о снижении СП по проксимальным отделам нерва по сравнению с дистальными. Таким образом, относительные изменения СП, определяемые по величине ГрСП, являются высокочувствительными показателями заболевания.
При заболеваниях, связанных с аксональной дегенерацией, может происходить избирательное поражение толстых и тонких волокон, и если толстые волокна сохранны, то о текущем процессе можно судить только по снижению величины М-ответа и по увеличению его длительности [Bradley W., 1974].
Снижение СП наступает при сегментарной и полной демиелинизации, наблюдаемой при поражениях периферических нервов, когда нарушается наиболее быстрый механизм сальтаторного проведения. Деструкция аксонов, которая может наступить вслед за процессами демиелинизации, уже не так сильно скажется на снижении СП [Байкушев С. М. и др., 1974].
Увеличение РЛ, наблюдаемое при денервационно-реиннервационных синдромах, происходит за счет увеличения числа ветвлений аксона, а также за счет выпадения наиболее коротких ветвей, быстрее доставляющих к мышце волну возбуждения. Оба эти процесса приводят также к рассинхронизации работы двигательных единиц. В величину РЛ входит время реализации возбуждения в нервно-мышечной передаче, которая принимается постоянной в 1 мс. Высокие цифры РЛ у больных с поражениями синаптических структур могут говорить об увеличении времени синаптической задержки.
Как правило, в клинических условиях СП определяется по двум участкам нерва. Однако в ряде случаев, главным образом при компрессионных невропатиях, обусловленных «туннельными синдромами», необходимо более дифференцированное определение СП по различным участкам нервов. В этих случаях нерв стимулируется в большом числе точек.
Для определения локализации компрессии срединный нерв условно разделяют на пять участков соответственно пяти доступным для прямой стимуляции точкам: самая проксимальная точка — точка Эрба находится в области надключичной ямки, следующая — в области подмышечной впадины, далее — на плече, выше локтя, следующая — на предплечье ниже локтя, и, наконец, на запястье.
Схема расположения срединного нерва
Схема расположения срединного нерва, точки стимуляции и ПД, зарегистрированных при супрамаксимальной стимуляции срединного нерва соответственно в точках С1, С2, С3, С4, С5 и отведении ПД приводящей мышцы большого пальца.
Р — расположение отводящих электродов;
KTC — место возможной компрессии нерва при карпальном туннельном синдроме;
СП — то же при синдроме пронатора;
КСС — то же при компрессии связкой Пирогова;
СВО — то же при синдроме выходного отверстия.
На оси абсцисс миллисекунды, на оси ординат — расстояния от точки C1 до точек С2, С3, С4 и С5.
Таким образом, скорость можно определить на четырех участках; величину СП на участке от запястья до thenar оценивают по величине резидуальной латенции РЛ. На рисунке представлены также М-ответы, вызванные стимуляцией всех этих точек.
«Нервно-мышечные болезни»,
Б.М.Гехт, Н.А.Ильина
Читайте далее:
