При прохождении самого дистального участка срединного нерва через запястье он может подвергаться сдавлению в карпальном канале (смотрите рисунок Схема расположения срединного нерва). При электродиагностике все величины СП по разным участкам остаются в пределах нормы.
Может быть снижена лишь СП по дистальному участку. Значительное снижение СП наблюдается дистальнее запястья, величина РЛ может достигать 4 — 6 мс (при верхней границе нормы 2,5 мс). Основное место в диагностике этого синдрома принадлежит ишемической пробе, так как только у этих больных ее применение вызывает еще большее увеличение РЛ.
Компрессия срединного нерва связкой Пирогова выше локтя приводит к локальному снижению СП через область локтевого сгиба, СП по другим участкам может быть в пределах нормы. Может, однако, отмечаться небольшое снижение СП по участку дистальнее места компрессии, увеличение РЛ и снижение амплитуды М-ответа. Ишемия вызывает ненормально сильное падение СП только в области компрессии.
Синдром пронатора — компрессия срединного нерва ниже локтевого сустава m. pronator theres. СП по всем участкам сохраняется в пределах нормы, в том числе через область локтевого сгиба. СП по дистальному участку снижена, РЛ может быть увеличена, амплитуда М-ответа снижена. Ишемия приводит к очень сильному падению СП только на участке ниже локтевого сгиба и запястья.
Синдром выходного отверстия — компрессия срединного нерва в области ключицы. СП снижена только на участке между точкой Эрба и подмышечной впадиной. В дистальных участках СП остается нормальной. Остальные параметры остаются в норме, но может произойти извращение СП, т. е. СП по более проксимальным отделам могут быть ниже, чем по более дистальным. Ишемическую пробу проводить нецелесообразно.
Для определения места локализации поражения локтевого нерва последний условно разделяется также на несколько участков.
Схема расположения локтевого нерва
Схема расположения локтевого нерва, точек стимуляции и ПД, зарегистрированных при супрамаксимальной стимуляции локтевого нерва соответственно в точках С1, С2, С3, С4 и С5 и отведении ПД отводящей мышцы мизинца.
Р — расположение отводящих электродов;
КТС — место возможной компрессии нерва при кубитальном туннельном синдроме;
СВО — то же при синдроме выходного отверстия.
На оси абсцисс миллисекунды, на оси ординат — расстояния от точки C1 до точек С2, С3, С4 и С5.
Кубитальный туннельный синдром — компрессия локтевого нерва в локтевом туннеле.
Величины СП на участке подмышечная впадина — выше локтя и от точки ниже локтя до запястья могут быть в пределах нормы — 60 м/с, СП через локоть (короткий сегмент) снижена до 15 м/с (W. Bradley, 1974). СП по проксимальному участку равна СП по дистальному, что не наблюдается в норме. Ишемическая проба вызывает чрезмерное падение СП на коротком сегменте.
РЛ в пределах нормы или увеличена, амплитуда М-ответа может быть снижена.
Синдром выходного отверстия диагностируется так же, как синдром выходного отверстия срединного нерва.
На нижних конечностях компрессии подвергаются главным образом малоберцовый и большеберцовый нервы.
Компрессия большеберцового нерва возникает чаще непосредственно перед разделением его на поверхностную и глубокую ветви в области головки малоберцовой кости.
Точки стимуляции — в подколенной ямке и в области медиальной лодыжки.
Схема расположения малоберцового нерва
Схема расположения малоберцового нерва, точек стимуляции и ПД, зарегистрированных при супрамаксимальной стимуляции малоберцового нерва в точках С1 и С2 и отведении ПД короткого разгибателя пальцев.
Р — расположение отводящих электродов;
К — место возможной компрессии нерва.
На оси абсцисс миллисекунды, на оси ординат — расстояния от точки C1 до точеки С2.
Тарзальный туннельный синдром обусловлен компрессией большеберцового нерва в самом дистальном его участке — месте прохождения в фасциальном туннеле на уровне медиальной лодыжки.
Характерное электрофизиологическое проявление его — увеличение резидуальной латенции.
Схема расположения большеберцового нерва и точек стимуляции С1, С2
Схема расположения большеберцового нерва и точек стимуляции С1, С2:
Р — расположение отводящих электродов при отведении ПД короткого сгибателя большого пальца;
ТТС — место возможной компрессии нерва при тарзальном туннельном синдроме.
На оси абсцисс миллисекунды, на оси ординат — расстояния от точки C1 до точеки С2.
Исследование скорости проведения по чувствительным нервам также находит широкое применение в неврологической клинике. Существует несколько способов определения скорости проведения по чувствительным волокнам периферических нервов. Они основаны либо на записи нейрограммы при непосредственном раздражении по ходу распространения импульса (ортодромно), либо — против (антидромно).
Наиболее адекватным методом, позволяющим оценить степень повреждения чувствительных волокон, является метод, предложенный Dawson (1956), lile, Sera (1958), основанный на записи нейрограммы по ходу распространения импульса при раздражении чувствительных волокон кончиков пальцев с помощью кольцевых электродов.
При таком методе возможна регистрация ПД нерва, состоящего лишь из чувствительных волокон по всему его длиннику. Это дает возможность дифференцированно оценить скорость проведения на каждом участке нерва, избежать недостатков, связанных с включением в ответ и части двигательных волокон в случае антидромного и ортодромного (при раздражении в более проксимальных его участках) раздражения нерва.
Оцениваемыми параметрами являются: сила тока, при которой возникает ответ (в норме она находится в границах 5 мА), амплитуда вызванного ПД нерва (8 — 45 мкВ для верхних конечностей; 12 — 15 мкВ — для нижних); скорость проведения (в дистальных отделах нервов конечностей она составляет 65 м/с, в проксимальных — на 10 м/с больше) и латентный период ответа.
В патологических состояниях при различных формах невропатий (диабетической, алкогольной и др.) могут отмечаться значительные изменения этих параметров: резкое уменьшение амплитуды ПД нерва (вплоть до полного отсутствия ПД нерва) при значительном увеличении силы тока, уменьшение скорости проведения по нервам и удлинение латентных периодов.
Исследование скорости проведения возбуждения по чувствительным нервам в связи с малой амплитудой ПД возможно только при наличии специальных приборов (усреднителей), позволяющих выделить и зарегистрировать ПД чувствительного нерва.
«Нервно-мышечные болезни»,
Б.М.Гехт, Н.А.Ильина