Диагностические соображения

20.02.2012г.

Необходимо рассмотреть два аспекта: во-первых, диагноз заболевания и, во-вторых, оценку его активности. В задачи данной главы не входит обсуждение первого аспекта, кроме необходимости подчеркнуть, как важно получить по возможности точный диагноз, прежде чем приниматься за составление программы лечения.

В связи с этим следует отметить, что наличие сопутствующего злокачественного заболевания или другого диффузного заболевания соединительной ткани, например системной склеродермии или синдрома Шегрена, может повлиять на прогноз. 

Хотя некоторые специальные диагностические методы, например электромиография и биопсия мышц, весьма важны для диагноза в начале болезни, оценка активности болезни и прогноз реакции на терапию обычно зависят от особенностей развития болезни, результатов непосредственного обследования, и лабораторных тестов. Обострение болезни может проявляться симптомами, сходными с теми, которые отмечались в начале болезни. 

Рецидив сыпи, телеангиэктазии и артралгии могут служить ранним признаком обострения. Усиление мышечной слабости оценить труднее, так как на мышечную силу и функцию влияют и другие (помимо активности болезни) факторы, в том числе осложнения терапии, дисбаланс электролитов или психопатологические реакции.

Обострения воспалительной миопатии могут сопровождаться лабораторными изменениями, в частности повышением активности ферментов в сыворотке (креатининкиназы, глутаматоксалоацетаттрансаминазы и лактатдегидрогеназы) и скорости оседания эритроцитов. Однако у больных с хроническим течением болезни эти биохимические изменения менее выражены, чем в начале болезни. 

Активный воспалительный процесс в мышцах, так же как и васкулит, может начинаться и протекать без лабораторных признаков активности заболевания [Miller, 1973]. Кроме того, изменения лабораторных показателей сами по себе не обязательно отражают изменения активности заболевания. 

Травма мышц, инъекции, проведение электромиографического исследования и физическое напряжение могут вызвать временное повышение уровня ферментов в сыворотке без какой бы то ни было связи с прогрессированием болезни. 

У больных, возобновляющих физическую активность после периода постельного режима или выполняющих упражнения, слишком интенсивные для своего клинического состояния, могут появиться мышечные боли, сопровождающиеся повышением уровня ферментов.

Эти краткие замечания приведены для того, чтобы подчеркнуть необходимость анализа изменений в состоянии больного, прежде чем решать вопрос об изменениях терапевтической программы.

Задачи лечения

Задачи лечения должны быть ясно сформулированы в применении к данному конкретному больному; бывает необходимо пересматривать их в ходе терапии. Полное восстановление мышечной силы и нормализация лабораторных тестов является желательной у всех больных. Однако не всегда этого удается достичь. Врачу в этих случаях необходимо решить, считать ли причиной этого недостаточное лечение, что требует увеличения дозы стероидов или применения других препаратов, или нужно изменить задачу, которая была поставлена первоначально. У ряда больных, особенно у тех, которые оказываются под наблюдением на раннем этапе заболевания или при быстром прогрессировании его, обычным является выбор первого варианта. У других, например у тех, у которых заболевание протекает мягко, чаще ставится задача ограничить, приостановить прогрессирование болезни и добиться максимально возможного сохранения функций.

Классификация неудач лечения тесно связана с задачами терапии. Поскольку рекомендуется стремиться к достижению полного обратного развития болезни, следует тщательно взвесить все аспекты, включая существующие опасности и вероятность достижения успеха.


«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта



Читайте далее: