Иммунодепрессивные средства
При некоторых обстоятельствах приходится менять терапию кортикостероидами или дополнять ее.
Это обычно возникает в двух ситуациях:
- при угрожающем жизни прогрессирующем заболевании и отсутствии эффекта на адекватную кортикостероидную терапию;
- при частично поддающемся лечению заболевании, но требующем больших доз стероидов, побочные явления которых становятся трудно переносимыми.
Побочные ситуации возникали в различных наблюдениях с различной частотой. До последнего времени наш опыт свидетельствовал, что большинство больных с миозитом, не ассоциированным со злокачественными опухолями или другими заболеваниями, поддаются лечению одними кортикостероидами.
Однако существуют больные, у которых это не удается, и тогда приходится думать об иммунодепрессивной терапии. Здесь уместны два общих предостережения. Первое связано с отсутствием точных, ясных и предсказуемых данных об эффекте препаратов этой группы при миозите.
При этом врач сталкивается с теми же проблемами, о которых упоминалось в связи с терапией кортикостероидами, но чувствует себя менее уверенно, так как опыт применения иммунодепрессивных препаратов значительно более ограничен.
Смотрите - Синдромы васкулита
Второе предостережение касается вопроса об отнесении средств, применяемых при миозите, к иммунодепрессивным. В настоящее время нет неопровержимых данных, которые свидетельствовали бы о том, что эффективность этих препаратов связана с их иммунодепрессивной активностью и что любые два из препаратов этой группы действуют при воспалительной миопатии одинаковым способом или через одинаковые механизмы.
Применялся ряд препаратов, в том числе 6-меркаптопурин и хлорамбуцил, однако самый большой опыт (который все еще продолжает быть очень малым) накоплен в отношении метотрексата, азатиоприна и циклофосфамида. Впервые метотрексат был применен в лечении дерматомиозита около 13 лет назад [Malaviya et al., 1968] и с тех пор было опубликовано несколько сообщений, в которых указывалось на его эффективность и, в частности, на стероидсберегающий эффект, благодаря которому можно снизить дозу кортикостероида [Metzger et al., 1974].
Метотрексат применялся внутривенно вначале в дозе 10 — 15 мг с интервалами 5 — 7 дней с постепенным повышением дозы до 30 — 50 мг. После этого частоту введения снижали до одного раза в неделю, затем интервал увеличивался до 2 нед и месяца. Хотя серьезные побочные явления описывались лишь в редких сообщениях у больных с миозитом, в одном из наблюдений токсичность была весьма частой [Arnett et al., 1973]: у 4 из 5 больных отмечены выраженные осложнения. Наиболее серьезное осложнение — пневмонит развился у 2 больных, получавших метотрексат внутрь.
Стоматит наблюдался у 3 больных, токсическое поражение печени — у одного и зуд — еще у одного больного. В настоящее время метотрексат у больных с миозитом применяют внутривенно, поскольку при таком способе введения он быстрее выводится и менее токсичен [Malaviya et al., 1968]. К другим побочным явлениям относятся токсическое поражение печени, подавление функции костного мозга, снижение резистентности организма больного к инфекциям, желудочно-кишечные кровотечения, токсическое поражение кожи и нефропатия.
Эмбриотоксический эффект препарата представляет еще одну проблему. У детей метотрексат применяли в сочетании со стероидной терапией, назначая его с интервалом в 2 нед в инъекциях из расчета 2 — 3 мг/кг или 7 мг/кг с цитроворум-фактором [Jacobs, 1977].
«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта
Читайте далее:
