Рецидивирующий острый подагрический артрит

14.02.2012г.

Если на протяжении достаточно длительного периода времени сохраняется значительная гиперурикемия, приступы подагры в будущем неизбежны. Последние потребуют соответствующего лечения, направленного на то, чтобы прекратить острый приступ. 

Смотрите раздел - Подагра. Лечение острого приступа

В конечном счете эти рецидивы убедят больного в необходимости начать систематическую терапию и проводить ее в течение всей жизни препаратами,- нормализующими концентрацию уратов в сыворотке.

Показания к назначению препаратов, понижающих содержание уратов

Итак, лечение, направленное на восстановление нормальной концентрации уратов в сыворотке, показано при любом из следующих состояний.

  1. Если больной перенес много острых приступов подагры и сам убедился в необходимости профилактической терапии.
  2. Если возникли осложнения гиперурикемии и подагры, то к последним относятся: 
    • частые острые приступы; 
    • развитие гипертонии;
    • развитие почечной недостаточности; 
    • появление тофусов.

    Появление одного из этих осложнений, выраженного в значительной степени, следует рассматривать как неудачу лечения, и задача врача состоит в том, чтобы устранить гиперурикемию и ее этиологические факторы до развития перечисленных осложнений. Длительные наблюдения показали, что подобные осложнения не склонны появляться у больных, у которых концентрация уратов в сыворотке стойко держится на цифрах меньше 0,6 ммоль/л (10 мг/100 мл) [Rosenfeld, 1973; Berger, Yu, 1975]. Поэтому за такими больными достаточно лишь наблюдать, не проводя терапии, направленной на снижение концентрации уратов (при условии, что есть возможность систематического наблюдения), которое позволит выявить самые ранние проявления таких осложнений.

  3. У больных с концентрацией уратов в сыворотке стойко выше 0,6 ммоль/л (10 мг/100 мл) риск возникновения острых приступов, образования тофусов, а также образования почечных микротофусов повышен. Поэтому я придерживаюсь того мнения, что, если имеется стойкая гиперурикемия, выше 0,6 ммоль/л (10 мг/100 мл), у больного, перенесшего острый приступ подагры, лечение, направленное на нормализацию концентрации уратов в сыворотке, необходимо.

Выбор препарата и его применение

Как было отмечено выше, у больных, у которых повышено образование уратов, целесообразно применять аллопуринол, тем, у кого гиперурикемия первично обусловлена сниятением экскреции уратов, показаны урикозурические препараты. 

Смотрите - Первый приступ подагры

При наличии у больного заболевания почек назначать аллопуринол следует с осторожностью и в малых дозах. 

Смотрите - Всасывание, распределение в организме и выведение

Больным, которые относятся к категории лиц с повышенным образованием уратов, у которых низкий объем мочи, а также страдавшим когда-либо почечными камнями любого типа, урикозурические препараты противопоказаны. У больных с умеренной или значительной степенью почечной недостаточности эти препараты неэффективны. Переносимость и активность различных препаратов варьируют в широких пределах (см. рис. 6, гл. VII), так что полезно иметь в распоряжении много различных препаратов.

Смотрите рисунок - Влияние на концентрацию уратов в плазме и выведение уратов с мочой следующих препаратов

Для больных, у которых среднесуточная экскреция мочевой кислоты при диете с низким содержанием пуринов находится в пределах от 1,8 до 3,6 ммоль (300 — 600 мг), рекомендации по поводу выбора препарата менее определенны. 

В отсутствие доводов в пользу какого-либо одного типа препаратов или против какого-то другого моя практика сводится к применению аллопуринола в тех случаях, когда среднее выведение уратов с мочой за сутки превышает 2,7 ммоль (450 мг), и к применению того или иного урикозурического агента, если средняя экскреция уратов за сутки не достигает этой величины. Однако очень важно при этом подчеркнуть, что в тех случаях, когда у больного наблюдается острый воспалительный процесс в суставе, не следует давать препаратов, изменяющих концентрацию уратов в сыворотке, так как это может усилить воспалительный процесс.

Это твердо установленный факт, хотя механизм его осуществления остается недостаточно ясным. После того как воспалительный процесс полностью стих, можно назначать препараты, понижающие уровень уратов в сыворотке.

Если после начала лечения, направленного на снижение уровня уратов, больного начинают непрерывно беспокоить незначительные боли в суставах, подозрительные в смысле подагры, возникает необходимость выбора: либо прекратить прием препарата, снижающего концентрацию, уратов, либо попытаться воспрепятствовать острым проявлениям подагры. 

В первом случае следует назначить индометацин в дозе, подавляющей острую воспалительную реакцию, и возможно уменьшить дозу препарата, снижающего концентрацию уратов, до такой, которая вызовет лишь умеренное снижение уратов в сыворотке (примерно до 0,36 ммоль/л, или 6 мг/100 мл). Если это не даст эффекта, препарат, влияющий на концентрацию уратов, надо отменить и проводить лечение, обычно применяемое при остром приступе подагры, и лишь после устранения острых явлений .назначить небольшие дозы препарата, понижающего содержание уратов.

Контроль за терапией. В течение нескольких лет терапии препаратами, нормализующими концентрацию уратов в сыворотке, целесообразно каждые 3 мес контролировать содержание уратов, мочевины и креатинина в сыворотке и одновременно измерять артериальное давление. Если в течение длительного времени указанные показатели будут стойко нормальными, интервалы между визитами можно увеличить. Однако одно лишь назначение соответствующего препарата не гарантирует нормализации уратов сыворотки и их необходимо систематически контролировать у каждого больного, чтобы убедиться в достижении нормального уровня уратов в сыворотке. 

Тем, у кого в течение 5 лет не отмечается никаких симптомов, следует хотя бы раз в год обследоваться, чтобы подтвердить адекватность лечения, направленного на устранение гиперуривемии. При этом следует проверить, не развились ли у больного возможные осложнения заболевания или лечения.

«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта





Читайте далее: