Терапия кортикостероидами

27.02.2012г.

Вопрос об этой терапии следует рассматривать при тяжелом системном заболевании, выраженном суставном синдроме и особенно при сопутствующем нарушении общего состояния и отсутствии положительного эффекта при использовании перечисленных выше схем лечения, а также иногда при тяжелом хроническом иридоциклите. 

Поскольку у детей быстро развиваются в той или иной степени явления гиперкортицизма с подавлением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ежедневное применение кортикостероидов дробными дозами нежелательно. В этом случае ребенок оказывается в опасности при любой стрессовой ситуации, и эпизоды диареи, рвоты или какой-либо интеркуррентной инфекции могут вызвать кому. Кроме того, у большинства детей прекращается рост и это может осложниться остеопорозом с компрессионными переломами позвонков.

При системных проявлениях применим кортикотропин, если его приходится использовать в течение длительного времени, то при условии соблюдения интервалов между инъекциями, соответственно типу применяемого препарата, подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не происходит, и ребенок обычно продолжает расти [Zutshi et al., 1971]. 

На практике АКТГ в виде суспензии в желатине, вводимый ежедневно или через день, обеспечивает стойкий эффект в промежутках между инъекциями [Friedman, Greenwood, 1968], так же, как кортикостероиды, применяемые в однократной дозе через день [Soyka, 1972]. Однако в случае тяжелой системной формы заболевания лечение кортикостероидами через день требует большего времени для подавления патологического процесса, чем при применении кортикотропина, и поэтому стало привычным использование однократной дозы преднизона каждое утро. Даже при этом целесообразно существенно изменять дозу через день, причем наивысшая доза не должна быть больше 2 мг/кг.

Для больных, у которых главным показанием к лечению является тяжелое поражение суставов с нарушением общего состояния, нет большой разницы между приемом преднизолона через день (в однократной дозе 10 — 20 мг каждые 48 ч) и использования небольшой дозы кортикотропина (в виде геля) — 20 ЕД каждые 48 ч. 

Более длительно действующие препараты, такие, как тетракосактрин, требуют большой осторожности: избежать гиперкортицизма можно при использовании препарата 1 раз в неделю в дозе, не превышающей 0,5 мг. Нет необходимости объяснять, что те дозы, которые указаны здесь, полностью не устранят все проявления болезни, но позволят посещать физиотерапевта и возможно даже школу. Не исключено появление скованности во второй половине дня и рано утром, что связано с особенностями приема препарата. 

Это можно преодолеть дополнительным применением нестероидных противовоспалительных аналгезирующих препаратов, таких как индометацин, напроксен или ибупрофен в дополнение к фоновой терапии салицилатами.

Если ребенок уже получает кортикостероидную терапию ежедневно дробными дозами со всеми опасностями такой схемы лечения, чрезвычайно трудно перевести его на прием однократной дозы, не говоря уже о перемежающейся схеме — через день. 

Попытки осуществить это сопровождаются тяжелыми обострениями артрита, а часто и системных проявлений и в то же время возникновением симптомов гипокортицизма в день, свободный от приема стероидов. Поэтому при необходимости изменить схему лечения ребенка следует госпитализировать и начать с перехода на прием однократной утренней дозы. Только после того, как ребенок привыкнет к этой перемене, можно начать снижать дозу каждый второй день. Это можно делать постепенно или сразу. В последнем случае увеличивают вдвое прежнюю суточную дозу в 1-й день и дают 2 мг преднизолона однократно утром на следующий день.

 Эту дозу преднизолона (2 мг) следует применять до тех пор, пока уровень кортизола в плазме в покое станет нормальным; тогда преднизолон можно отменить, наблюдая за тем, чтобы у ребенка в дни, свободные от приема преднизолона, не возникали апатия и плохое общее самочувствие. 

Даже после кратковременного периода применения ежедневных дробных доз для перевода ребенка на однократный прием стероидов через день может потребоваться 6 — 12 мес. 

Однако это чрезвычайно важно, чтобы возобновился рост, уменьшился остеопороз и восстановилось состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [Ansell, Bywaters, 1974].

«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта





Читайте далее: