Первый этап — раннее активное заболевание
Порядок назначения неспецифических, или симптоматических, лекарств указан ниже.
Смотрите - Рациональные основы симптоматической терапии
Согласно традиционной точке зрения, ацетилсалициловая кислота является первым препаратом, назначаемым при ревматоидном артрите, и переходить к более современным средствам следует лишь в том случае, если она не дает ожидаемых результатов обычно вследствие побочных явлений.
Эта точка зрения поддерживается еще и тем, что ацетилсалициловая кислота является дешевым я давно применяемым препаратом, так что его осложнения и связанные с ними проблемы по крайней мере хорошо известны. Другая точка зрения заключается в том, что лучше начинать с более безопасных и лучше переносимых препаратов, даже если они не столь эффективны.
Наиболее эффективные производные пропионовой кислоты, такие, как напроксен и фенопрофен, дали такие же хорошие результаты, как и полные дозы ацетилсалициловой кислоты, но значительно реже вызывали побочны явления [Huskisson et al., 1974].
Смотрите - Нестероидные противовоспалительные анальгетики
Так что препараты данной группы вполне обоснованно претендуют на то, чтобы вытеснить ацетилсалициловую кислоту с первого места в ряду терапевтических средств для лечения ревматоидного артрита. Дело не только в том, что они вызывают меньше осложнений, но и в том, что значительно большее число больных способны длительно продолжать лечение этими препаратами.
Отмечается выраженная индивидуальная вариабельность в эффективности, поэтому больные предпочитают разные препараты из данной группы [Huskisson et al., 1976]. Если рассматривать производные пропионовой кислоты как группу лекарственных веществ и если врач готов испытать их все, чтобы выбрать наилучшее для данного конкретного больного, то можно считать, что данная группа препаратов имеет серьезные преимущества перед ацетилсалициловой кислотой.
Представляется возможным найти по крайней мере для 2/3 всех больных ревматоидным артритом препарат из группы производных пропионовой кислоты, который будет и аффективным и хорошо переносимым. Таким образом, препараты данной группы могут считаться альтернативой ацетилсалициловой кислоте на первом этапе лечения ревматоидного артрита.
В настоящее время существует ряд других нестероидных противовоспалительных средств, которые предпочтительнее ацетилсалициловой кислоты по переносимости. К ним относятся толметин, азапропазон и сулиндак. Их можно применять первыми или вместо производных пропионовой кислоты у больных, которые не отмечают эффекта от этих препаратов или у которых возникают побочные явления.
Все эти препараты дороже ацетилсалициловой кислоты, и только поэтому некоторые больные в начале лечения применяют именно ее. Существует также много различных лекарственных форм ацетилсалициловой кислоты [Huskisson, 1974; Medical Letter, 1974], и многие «усложненные» препараты уменьшают частоту скрытых желудочно-кишечных кровотечений и побочных явлений со стороны желудка. К ним относятся забуференные препараты, покрытые пленкой, растворяющейся в кишечнике, и заключенные в микрокапсулы.
Эти «усложненные» препараты стоят значительно дороже простой или растворимой ацетилсалициловой кислоты, так что одно из основных ее преимуществ — невысокая стоимость — при этом не играет роли.
Другой аргумент в пользу новых препаратов по сравнению с ацетилсалициловой кислотой — это удобство применения. Полная доза ацетилсалициловой кислоты может состоять из 16 таблеток в день, а необходимость принимать их с 4- или 6-часовыми интервалами заставляет больного носить таблетки с собой. Многие из новых нестероидных противовоспалительных препаратов можно принимать 2 раза в день, а некоторые даже один раз. К последним относятся пироксикам, фенбуфен и беноксапрофен.
В этих случаях больной не может забыть принять препарат, так как такое болезненное состояние, как ревматоидный артрит, невольно напоминает больному о необходимости принять таблетки. Тем не менее сокращение числа приемов до одного или 2 раз в день имеет существенное преимущество — не приходится глотать пилюли на работе или заниматься поисками стакана воды, чтобы принимать таблетки в течение дня.
Преимущество начала лечения с производных пропионовой кислоты или других менее токсичных лекарственных средств хорошо иллюстрируется на примере такого препарата, как фенилбутазон. Последний является очень эффективным противовоспалительным агентом, который вызывает побочные симптомы со стороны желудка и в редких случаях фатальную апластическую анемию.
Ему присуща также потенциальная возможность взаимодействия с другими препаратами, которые могут применяться одновременно.
Смотрите - Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Смотрите - Побочные явления фенилбутазона
Никто не станет отрицать ценность фенилбутазона в отдельных случаях, однако по возможности лучше пользоваться более безопасными препаратами. Если придерживаться принципа «безопасность прежде всего», больные будут получать фенилбутазон только в тех случаях, когда неэффективны более простые и безопасные препараты.
Индометацин, подобно ацетилсалициловой кислоте и фенилбутазону, вызывает больше побочных явлений, чем производные пропионовой кислоты, и поэтому его лучше оставить в резерве для больных, которые не реагируют на последние. Существует, однако, особый случай применения индометацина при ревматоидном артрите. Большая доза индометацина, принятая на ночь, особенно эффективно уменьшает ночные боли, улучшает сон и уменьшает продолжительность утренней скованности [Huskisson, 1976].
Больные часто хорошо переносят дозу 75 — 100 мг при приеме ее на ночь, тогда как днем та же доза вызывает головные боли и раздражение слизистой оболочки желудка. Выть может, эти побочные явления возникают и во время сна, но незаметны. Такую дозу можно применять в свечах (100 мг), но и при использовании внутрь она столь же эффективна и часто является предпочтительной.
У больных, страдающих ночными болями и утренней скованностью движений, можно* с успехом комбинировать противовоспалительное лечение в дневное время, например напроксеном, с индометацином на ночь. Вместо индометацина на ночь можно применять некоторые другие противовоспалительные препараты, такие, как диклофенак (100 мг), напроксен (500 мг) или кетопрофен (100 мг) как внутрь, так и в свечах.
В других комбинациях противовоспалительных препаратов, кроме перечисленных, мало смысла. Так было показано, что эффективность ацетилсалициловой кислоты не увеличивается (и не уменьшается) при ее комбинации с индометацином [Brooks et al., 1974]. Другим применимым дополнением к систематической противовоспалительной терапии могут служить простые анальгетики.
При систематической противовоспалительной терапии редко удается добиться полного прекращения боли, и при ее усилении эпизодически можно применять тот или иной простой анальгетик. Подходящими препаратами для этой цели могут быть ацетилсалициловая кислота (в аналгезирующих дозах) или парацетамол (ацетаминофен) или при плохой переносимости ацетилсалициловой кислоты и неэффективности парацетамола — комбинация последнего с декстропроксифеном.
Первые несколько недель или месяцев лечения больной ревматоидным артритом занят поисками идеальной симптоматической терапии. Поскольку реакция на эти препараты характеризуется выраженной индивидуальной изменчивостью, часто приходится испытать множество различных соединений, чтобы найти наиболее подходящее. Каждый препарат следует испытывать по крайней мере в течение недели.
Те, которые за это время не дадут эффекта, вряд ли могут его дать вообще. Важно оценивать эффективность каждого нового препарата. Если этого не делать, то будет происходить простое накопление результатов лечения и невозможно будет решить, какое лечение дало эффект (если какое-то дало).
«Лечение ревматических заболеваний»,
под ред. Ф.Д.Харта
Читайте далее:
