Учетная форма № 164 органов здравоохранения
Утверждена Министерством здравоохранения СССР
Образец № 13
Министерство здравоохранения СССР ___
ССР___
Область (край, АССР)___
Район___
Город (рабочий поселок)___
Лечебное учреждение___
АКТ
расследования профессионального отравления и профессионального заболевания
Составлен___19___г. промышленно-санитарным врачом
При составлении присутствовали:
1. Название предприятия, учреждения или хозяйства___
2. Его адрес___
3. Название цеха (отделения, мастерской)___
4. Дата происшествия___
5. Обстоятельства, при которых оно произошло___
6. Причины___
7. Список пострадавших___
| № | Фамилия и инициалы | Пол | Возраст | Детальная профессия | Стаж работы | Предшествующие производственные работы | Диагноз | Исход (оставлен на работе, освобожден от работы, отправлен в больницу, умер) | |
| в данном цехе | в данной профессии | ||||||||
8. Предложены мероприятия и сроки исполнения___
Подписи участников обследования:
Промышленно-санитарный врач
Врач здравпункта
Фабзавком
Администрация
Копия акта вручена представителю администрации (подпись ответственного лица)___
Отметки промышленного санитарного врача о дальнейшем направлении дела___
«Справочник помощника санитарного врача
и помощника эпидемиолога»,
под ред. члена-корреспондента АМН СССР
проф. Н.Н.Литвинова