Акт расследования

12.04.2011г.

Учетная форма № 164 органов здравоохранения 

Утверждена Министерством здравоохранения СССР

Образец № 13 

Министерство здравоохранения СССР ___ 

ССР___ 

Область (край, АССР)___

Район___ 

Город (рабочий поселок)___

Лечебное учреждение___

АКТ

расследования профессионального отравления и профессионального заболевания

Составлен___19___г. промышленно-санитарным врачом 

При составлении присутствовали: 

1. Название предприятия, учреждения или хозяйства___ 

2. Его адрес___ 

3. Название цеха (отделения, мастерской)___

4. Дата происшествия___ 

5. Обстоятельства, при которых оно произошло___ 

6. Причины___ 

7. Список пострадавших___

Фамилия и инициалы Пол Возраст Детальная профессия Стаж работы Предшествующие производственные работы Диагноз Исход (оставлен на работе, освобожден от работы, отправлен в больницу, умер)
в данном цехе в данной профессии
                   

8. Предложены мероприятия и сроки исполнения___ 

Подписи участников обследования: 

Промышленно-санитарный врач 

Врач здравпункта 

Фабзавком 

Администрация 

Копия акта вручена представителю администрации (подпись ответственного лица)___

Отметки промышленного санитарного врача о дальнейшем направлении дела___

«Справочник помощника санитарного врача
и помощника эпидемиолога»,
под ред. члена-корреспондента АМН СССР
проф. Н.Н.Литвинова





Читайте далее: