Миастенический синдром при карциноматозных нейромиопатиях (патогенез)

При анализе патогенеза данного клинического синдрома обращает внимание относительная ясность механизмов, обусловливающих двигательные расстройства на синаптическом уровне, и полное отсутствие представления о причинах формирования синаптического дефекта. 

Существенное место в раскрытии механизмов синаптических нарушений принадлежит изложенным выше результатам ЭМГ-ского исследования и результатам изучения ультраструктуры нервно-мышечных соединений. 

Электрофизиологическое изучение больных с миастеническим синдромом типа Ламберта — Итона выявляет особый тип блока нервно-мышечной передачи, который характеризуется низкой амплитудой ПД мышцы при стимуляции нерва, уменьшением длительности ПД ДЕ, увеличением амплитуды ПД при ритмической стимуляции нерва или произвольном максимальном усилии, а также улучшением проводимости в нервно-мышечном синапсе при введении препаратов, облегчающих выход АХ из пресинаптической терминали (гуанидин).

Своеобразный тип нарушения проведения возбуждения в нервно-мышечном синапсе больных с синдромом Ламберта — Итона по своим электрофизиологическим показателям близок к блоку синаптической передачи, наблюдающемуся при ботулизме, отравлении неомицином [Brooks V., 1956; Josefsson J., Thesleff S., 1961]. Аналогичный электрофизиологический феномен наблюдали J. Castillo и В. Katz (1954) при избытке ионов магния в окружающей концевую пластинку среде. 

Как показано в этих исследованиях, дефект нервно-мышечной передачи при миастеническом синдроме типа Ламберта — Итона связан с нарушением освобождения АХ. В пользу этого предположения свидетельствует также значительное улучшение нервно-мышечной передачи и соответственно улучшение состояния больных после введения гуанидина [Lambert Е., Rooke Е., 1965; Мс-Quillen М, Johns R., 1967, и др.]. 

Способность нервно-мышечного синапса в определенных условиях (при достаточно частой повторной стимуляции) восстанавливать проведение возбуждения свидетельствует об обратимости нарушений и сохранности рецепторного аппарата постсинаптической мембраны. 

Обращает внимание также близость изменении ультраструктуры нервно-мышечных контактов при миастеническом синдроме Ламберта — Итона и некоторых интоксикациях. В исследованиях A. Engel et al., (1972), О. М. Позднякова с соавт. (1974) и других авторов показано, что при миастеническом синдроме данного типа выявляются изменения во всех клеточных и внеклеточных структурах. 

Леммоциты (шванновские клетки), сохранившие обычные взаимоотношения с терминалями аксонов, выглядят гипертрофированными, их цитоплазма имеет значительную электронную плотность за счет скоплений мембранных структур, увеличения числа свободных рибосом и усиления плотности матрикса. Аксоплазма терминалей аксонов также выглядит более электронно-плотной, чем в норме. Пресинаптическая мембрана извита. 

В терминалях обнаруживаются все типы синаптических везикул: наиболее многочисленные гладкостенные электронно-прозрачные везикулы, в небольшом числе — комплексные и большие гранулярные. 

Число синаптических везикул варьирует от терминали к терминали как в разных, так и в одном нервно-мышечном соединении, оставаясь в основном в пределах нормальных колебаний. Однако встречаются терминали, все свободное пространство которых, за исключением участков, занятых митохондриями, заполнено синаптическими везикулами.

Число митохондрий в разных терминалях также варьирует. Наряду с митохондриями, имеющими округлую или овальную форму, часто встречаются сильно удлиненные формы с продольным расположением крист и повышенной электронной плотностью матрикса. 

Электронная плотность вещества, заполняющего синаптическую щель и синаптические складки, неравномерна. Его центральное сгущение выявляется нечетко и не на всех участках. Обращает на себя внимание понижение плотности вещества щели на участках, прилежащих к пресинаптической мембране. В синаптической щели и складках часто обнаруживаются круглые образования, имеющие различную электронную плотность и размеры, в среднем приближающиеся к диаметру синаптических везикул; в некоторых из них определяется пограничная мембрана.

Нервно-мышечный синапс

Нервно-мышечный синапс при миастеническом синдроме Ламберта — Итона. Терминаль аксона переполнена синаптическими везикулами, синаптические складки глубокие, анастомозирующие. Х 49 000. Фиксация формол-сахарозой. ТА — терминаль аксона; М — митохондрии; СВ — синаптические везикулы; ЭПГ — электронно-плотные гранулы; СЩ — синаптическая щель; СС — синаптические складки; ↓ — пресинаптическая мембрана; ↓↓ — постсинаптическая мембрана; ШК — шванновская клетка. 

Постсинаптическая мембрана более электронно-плотная, чем пресинаптическая, особенно на участках, где она противостоит последней и в начальных отделах синаптических складок. Синаптические складки резко увеличены, удлинены, часто имеют неправильную форму за счет местных расширений. В подошве нервно-мышечных соединений увеличено число цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума и свободных рибосом. 

Исследование ультраструктуры нервно-мышечного соединения при отравлении ботулиническим токсином [Thesleff S., 1960; Harris A., Mi-Jedi R., 1971] не выявило в них каких-либо особенностей на ранних стадиях отравления, когда проведение в синапсе уже было нарушено. 

Однако при электронно-микроскопическом исследовании нервно-мышечных синапсов в случае отравления столбнячным токсином [Полгар А. А., Поздняков О. М. и др., 1971; Крыжановский Г. Н., Поздняков О. М. и др., 1971] в терминалях аксонов также наблюдали накопление синаптических везикул и увеличение числа митохондрий, что наряду с данными электрофизиологического исследования позволило сделать вывод о нарушении в этих условиях процесса выделения передатчика из пресинаптических структур. 

Прослеженная по данным литературы частота сочетаний миастенического синдрома с мелкоклеточной бронхогенной карциномой легких и положительная динамика двигательных расстройств при лечении опухоли у ряда больных позволяют предположить каузальную связь между этими состояниями. 

Вместе с тем следует вновь подчеркнуть, что наши наблюдения и описания, имеющиеся в литературе, указывают на возможность возникновения миастенического синдрома типа Ламберта — Итона при отсутствии ракового процесса в легких. По нашим данным, миастенический синдром типа Ламберта — Итона может возникнуть на фоне тиреотоксикоза, причем нормализация функции щитовидной железы сопровождается улучшением течения миастенического состояния и нормализацией проводимости нервно-мышечного синапса.

«Нервно-мышечные болезни»,
Б.М.Гехт, Н.А.Ильина

• Миастенический синдром при терминальной полиневропатии
• Миастенический синдром при терминальной полиневропатии (дифференциальная диагностика)
• Комплекс миастения — полимиозит
• Миастенический синдром, сочетающийся с гипотонией мышц и недоразвитием синаптического аппарата
• Лечение при миастенических синдромах
• Миастенический синдром при карциноматозных нейромиопатиях (синдром Ламберта — Итона)
• Миастенический синдром при карциноматозных нейромиопатиях (частные наблюдения)
• Миастенический синдром при карциноматозных нейромиопатиях (электромиографическая характеристика состояния периферического нейромоторного аппарата)
• Миастенический синдром при полиневропатиях
• Миастенический синдром с офтальмоплегией, полиневропатией и атаксией