Главная / Нервно-мышечные болезни / Наследственные болезни мышц / Миотонии / Сравнительная характеристика миотонии Томсена и дистрофической миотонии

Сравнительная характеристика миотонии Томсена и дистрофической миотонии

02.09.2011г.

В мировой специальной литературе дискутируется вопрос о том, являются ли миотония Томсена и дистрофическая миотония самостоятельными заболеваниями или это разные стадии одного и того же страдания. Имеются многочисленные сторонники как того, так и другого мнения. 

Анализ клинических и морфологических данных показал, что, несмотря на наличие общего типа нарушения движений, объединяющего эти заболевания в одну группу «миотонических болезней», миотония Томсена и дистрофическая миотония являются разными заболеваниями. 

Помимо значительных различий в клинике и особенно в характере течения, обращает внимание, что при миотонии Томсена отмечается явное преобладание заболеваемости мужчин, в то время как при дистрофической миотонии имеется равномерное распределение заболевания среди лиц обоего пола. 

По данным клиники нервных болезней I ММИ, на 63 больных миотонией Томсена был 51 больной мужского пола и лишь 12 — женского. Среди 75 больных с дистрофической миотонией было 40 мужчин и 35 женщин. Эти данные свидетельствуют о различной пенетрантности при этих заболеваниях (более высокая пенетрантность для мужчин при миотонии Томсена). 

Имеются также четкие особенности при различных формах миотонии. Так, при дистрофической миотонии типично поражение красных волокон (I тип), выявляется атрофия и преобладание их в числе, чего не наблюдается при миотонии Томсена. 

По мнению W. Engel и М. Brooke (1966), эти особенности можно использовать для ранней диагностики: если у больного при наличии только миотонических проявлений обнаружена атрофия и количественное преобладание красных волокон (I тип), то это заболевание является дистрофической миотонией, и через определенный срок выявятся ее характерные симптомы. 

Результаты собственных исследований и данные литературы приводят нас к выводу, что генный дефект при обоих заболеваниях различный, и они являются самостоятельными заболеваниями. 

В настоящее время большинство исследователей признают, что миотонический тип нарушения движений реализуется на уровне самого мышечного волокна, так как при кураризации, наркозе, равно как и при перерезке спинного мозга и денервации, интенсивность миотонических симптомов не меняется. Однако непосредственные патогенетические механизмы, лежащие в основе миотонического спазма, пока неизвестны. 

Существует несколько гипотез, наиболее распространенной из которых является мембранная. Wener в 1934 г. отмечал, что миотония может быть проявлением нарушения липидного состава клеточных мембран. Ряд авторов обращали внимание на изменение проницаемости для ионов хлора и натрия [Schroder, Kuhn, 1968; Alevisos et al., 1976]. 

При экспериментальной миотонии была выявлена патология внутриклеточных мембранных структур, эндоплазматической сети, нарушение связывания кальция. 

Известно, что саркотубулярная система обеспечивает проведение импульса возбуждения или волны деполяризации внутрь волокна, участвует в сокращении и расслаблении мышечных волокон, причем концевые системы эндоплазматической сети обладают свойствами «кальциевого насоса». При возбуждении кальций диффундирует к сократительным белкам, вызывая взаимодействие актиновых и миозиновых нитей, в результате чего возникает сокращение. 

При расслаблении кальций связывается мембранами саркоплазматической сети и накапливается в концевых цистернах. Обнаруженное нами расширение элементов саркотубулярной системы при тяжелых формах миотонии может свидетельствовать либо о ее гиперфункции, отражающей повышенное участие в проведении возбуждения, либо о компенсаторной гипертрофии в связи с недостаточной функцией «кальциевого насоса». 

Выявленные локальные изменения миофибриллярного аппарата, по-видимому, демонстрируют изменение функциональных свойств актомиозинового комплекса. Известно, что в состав актиновых нитей входит белок тропонин. Только при связывании кальция тропонином возникает взаимодействие актиновых и миозиновых филаментов и происходит сокращение. 

Изменение структуры тропонина может приводить к более длительному связыванию им кальция, в результате чего может возникнуть длительное сокращение с задержкой фазы расслабления. Таким образом, миотонический спазм может быть обусловлен нарушением морфофункциональной связи в кальций-тропонин-актомиозиновом комплексе. 

Что касается патогенетических механизмов дистрофической миотонии, то они представляются еще более сложными. Миотонический феномен, по-видимому, обусловлен теми же механизмами, что и при миотонии Томсена. 

Другие синдромы, составляющие полиморфную картину заболевания, возможно, обусловлены патологией на уровне гипоталамуса и могут быть следствием или плейотропного действия мутантного гена, или, скорее, суммарным эффектом нескольких патологических генов. 

При лечении миотонии Томсена в настоящее время практически уже не применяются такие средства, как хинин, препараты кальция, в связи с их малой эффективностью. Препараты стероидных гормонов также не назначаются в широкой практике, поскольку эффект наступает при применении больших доз, поддерживающие малые дозы неэффективны, в то же время побочные эффекты слишком велики. 

На современном уровне в лечении миотонии нашли применение такие препараты, как новокаинамид и дифенилгидантоин. Новокаинамид, используемый в терапевтический практике как антиаритмическое средство, назначают при миотонии в дозе 0,5 — 1,5 г в сутки в течение 3 нед. 

Следует иметь в виду, что препарат способствует замедлению сердечных сокращений и снижению АД, а у больных с миотонией нередко констатируются брадикардия и артериальная гипотония. Терапевтический эффект препарата невелик и кратковременный [Бирюков В. Б., 1976], прекращается через 2 — 3 дня после окончания лечения. 

Более эффективен дифенилгидантоин (дифенин), который обычно применяют при эпилепсии. Считают, что дифенин оказывает угнетающее действие на моно- и полисинаптическое проведение в центральной нервной системе, а также снижает посттетаническую активность при ритмической стимуляции нервов. 

Дифенин назначают по 0,1 — 0,2 г 3 раза в день. Курс лечения составляет 3 — 4 нед с повторением его через 2 — 3 нед. У ряда больных, особенно при легкой и средней тяжести клинической картины, наблюдается значительный эффект, миотоническая контрактура резко уменьшается. 

После отмены препарата положительный эффект (если он имеет место) сохраняется еще 2 — 3 нед.

Побочные явления при приеме дифенина — аллергические реакции, гингивиты, изредка лейкопения. 

В последнее время появилось сообщение о применении ацетазоламида при миотонии [Griggs R., Maxly R. et al., 1978]. Известно, что ацетазоламид оказывает стабилизирующий эффект на проницаемость клеточных мембран для электролитов. Суточная доза препарата 10 мг/кг.

У большинства больных отмечалось субъективное и объективное улучшение состояния (уменьшение миотонической контрактуры, тенденция к нормализации ЭМГ показателей). Побочные эффекты могут быть в виде парестезий. Препарат противопоказан при наличии почечных камней. 

При атрофической миотонии, особенно при выраженных атрофиях и эндокринных нарушениях, эффективного лечения нет. Можно рекомендовать гормональные препараты типа андрогенов (метилтестостерон, метиландростендиол по 1 — 2 таблетки в день под язык), а также анаболические стероиды (ретаболил, неробол), общеукрепляющее лечение. При легковыраженных атрофиях и значительной миотонической контрактуре показан дифенин по 0,1 г 3 раза в день в виде коротких курсов.

«Нервно-мышечные болезни»,
Б.М.Гехт, Н.А.Ильина





Читайте далее: