Миотубулярная миопатия (частный случай)

26.08.2011г.

Нами наблюдалась семья с миотубулярной миопатией, имеющей ряд особенностей. Одной из них является четкое наследование по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу.

Родословная семьи больного с миотубулярной миопатией

Родословная семьи больного с миотубулярной миопатией

Х-Сцепленный тип наследования. Обозначения те же, что и на рисунке
Родословная семьи Д-вых.

Пробанд (IV-II) — 13 летний мальчик — родился от 1-й беременности. Шевеление плода было слабое. Родился в срок, но в состоянии асфиксии. С первых дней жизни наблюдались вялость, резкое ограничение объема движений в конечностях. Голос был очень слабым, дыхание поверхностным, самостоятельное глотание было невозможным, в связи с чем в первые 5 мес ребенка кормили через зонд. 

Становление двигательных функций было замедленным — г голову стал держать с 7 мес, сидеть с 9 мес, ходить с 1,5 лет, походка была валкой, часто падал, с трудом поднимался с пола. До 10 лет постепенно наблюдалась компенсация и улучшение активных движений и мышечной силы, однако в последние 3 года несколько увеличилась слабость. 

Родители и 11-летний брат здоровы. 

Мальчик пониженного питания. Отмечается нерезко выраженная деформация грудины. Интеллект сохранен. Имеется резкое ограничение движений глазных яблок вверх и в стороны. Птоза нет. Умеренная слабость мимической мускулатуры. Диффузная гипотрофия мышц шеи, туловища, тазового и плечевого поясов, конечностей. 

Генерализованная мышечная слабость, особенно в сгибателях шеи, мышцах плечевого и тазового поясов. При вставании с пола пользуется миопатическими приемами. Нерезко выражены сгибательные контрактуры в локтевых суставах. Сухожильные рефлексы не вызываются, за исключением ахилловых, которые средней живости. Клинический анализ крови и мочи без патологии. 

Отмечается четкая гиперферментемия: альдолаза 26 ЕД (норма до 6 ЕД), ЛДГ-550 МЕ/мл (норма — до 180 МЕ/ /мл), КФК — 650 ME (норма — до 100 ME), ACT — 108 ЕД, AЛT — 91 ЕД. Креатин в суточной моче — 0,38 ммоль/сут, креатинин — 6,6 ммоль/ сут. 

ЭМГ: при исследовании игольчатыми электродами в покое спонтанной активности не выявлено. При максимальном усилии зарегистрирована высокоамплитудная интерференционная кривая. Двигательные единицы удлинены, отмечается большое число полифазных потенциалов. Данные ЭМГ позволяют предполагать неврогенный уровень страдания. 

При исследовании биоптата четырехглавой мышцы бедра отмечена резко выраженная разнокалиберность мышечных волокон (5 — 70 ммк). В 35% волокон имеется центральное расположение ядер (1 — 5), которые имеют тот же вид, что и субсарколеммные ядра, или они светлые, пузырчатые, содержат четко видимое ядрышко. Количество субсарколеммных ядер в этих волокнах уменьшено или они отсутствуют. 

При обработке на окислительно-восстановительные ферменты (сукцинат- , малат- , лактатдегидрогеназу) общая ферментативная активность, высокая, однако четкой дифференцировки на типы волокон не отмечено. В пораженных волокнах видны центральные или парацентральные участки, в которых снижена активность окислительно-восстановительных ферментов. При обработке на АТФ-азу выявлены зоны, лишенные этой активности. 

Больной IV-10, 10 лет, родился от 2-й беременности в срок, но в состоянии асфиксии. Проводились интенсивные реанимационные мероприятия. На 114-день у ребенка развилась пневмония, в связи с неоднократными рецидивами которой в течение 9 мес он непрерывно находился в стационаре, получая интенсивную антибиотикотерапию. 

С первых дней жизни отмечалась выраженная вялость движений. Сидеть стал с 10 мес, ходить — с 1,5 лет. Походка была валкой, часто падал. В последующие годы отмечена постепенная компенсация двигательного дефекта. В 8-месячном возрасте наблюдался единичный судорожный эпилептиформный припадок. 

Родители и 7-летняя сестра мальчика здоровы.

Двоюродные сибсы с миотубулярной миопатией

Двоюродные сибсы с миотубулярной миопатией

Диффузная мышечная гипотрофия.

Объективно больной пониженного питания. Умеренная деформация грудины. Гипертелоризм. Птоза нет. Резкое ограничение движений глазных яблок вверх, недоведение глаз в стороны, диплопии нет, движение вниз в полном объеме. Ослаблена мимическая мускулатура. Речь с носовым оттенком. Глотание не нарушено. Отмечаются умеренная гипотрофия и слабость мышц туловища, плечевого и тазового поясов, конечностей.

Выраженная слабость в сгибателях шеи: находясь в положении лежа на спине, не может согнуть голову вперед. Сухожильные рефлексы отсутствуют, кроме ахилловых, которые вызываются, но снижены. 

КФК сыворотки крови — 1300 ME, ЛДГ — 550 ЕД, альдолаза — 35 ЕД, ACT — 134 ЕД, АЛТ — 130 ЕД. Креатина в суточной моче 3,04 ммоль, креатинина — 2,9 ммоль. 

ЭМГ при использовании игольчатых электродов выявила спонтанную активность в виде фибрилляций частотой до 15 Гц и амплитудой 50 — 100 мкВ. При максимальном усилии регистрируется интерференционная высокоамплитудная электрическая активность (до 2000 — 3000 мкВ). Длительность ПД ДЕ в среднем не изменена, однако имеется большое количество ПД ДЕ как длинных (> 113 мс), так и коротких (< 5 мс) с амплитудой 2000 — 2500 мкВ. Отмечено 35% полифазных потенциалов. 

Заключение: результаты ЭМГ-ого исследования указывают на спинальный уровень поражения. 

Исследование биоптатов дельтовидной мышцы выявило изменения, аналогичные таковым у больного IV-11. 

Больной IV-2, 22 лет, родился в срок в разнояйцовой двойне в состоянии асфиксии. С первых дней жизни отмечалась общая вялость, наблюдалось резкое отставание в становлении двигательных функций. 

Однако постепенно с годами двигательный дефект уменьшался, к 18 годам чувствовал себя практически здоровым, был призван в ряды армии. Во время службы выполнял обязанности водителя автомашины. С 8 лет страдал приступами «уже виденного», по поводу чего принимал финлепсин. Больших судорожных приступов не отмечалось. 

Объективно: двусторонний полуптоз без ограничения движений глазных яблок. Умеренная слабость мимической мускулатуры. Четкое снижение силы в сгибателях шеи. В остальных группах мышц сила достаточная. Сухожильные рефлексы живые. Активность сывороточной КФК — 48 ЕД. 

Больные III-3, III-5, III-6, III-7 — все 4 мальчика — родились в срок в асфиксии. У всех отмечались выраженная слабость и поверхностное дыхание. Во всех случаях наступил летальный исход в первые 1 — 3 нед жизни в результате пневмонии. 

Таким образом, в этой семье в двух поколениях имелось 7 больных со стереотипной картиной врожденной резко выраженной вялости и мышечной слабости с поражением дыхательной мускулатуры (клиника «вялого ребенка»). 

Несмотря на тяжесть поражения в ранние сроки жизни, если удавалось спасти больных от пневмонии, то в последующие годы наступала постепенная компенсация двигательного дефекта. У больного 22 лет имеется уже минимальная недостаточность, он полностью адаптирован и выполняет достаточно тяжелую физическую работу. У всех больных имело место поражение глазодвигательных и мимических мышц, а также сгибателей шеи. 

Обращает внимание достаточно высокая гиперферментемия у младших больных, низкая экскреция креатинина, наличие креатина в моче, что характерно для первичного поражения мышц. Вместе с тем ЭМГ-ское исследование показало заинтересованность спинального уровня. Подобные изменения отмечены и другими авторами [Wijugaarden G. К. et al., 1969; Radu Н. et al., 1977]. 

Данные морфологического исследования четко указывают на типичную миотубулярную миопатию. Постепенная компенсация дефекта с возрастом может быть расценена как позднее постепенное созревание мышечной ткани.

«Нервно-мышечные болезни»,
Б.М.Гехт, Н.А.Ильина





Читайте далее: