Частный случай (Таня М., 12,5 лет)

08.10.2010г.

Развитию хронических пневмоний способствуют рахитические изменения грудной клетки, которые в дальнейшем могут сочетаться с изменениями ее, формирующимися под влиянием цирротических процессов в легких, плевральных шварт и сращений. Примером может служить история болезни Тани М. 

Таня М., 12,5 лет, наблюдается нами с 9-летнего возраста. 

Девочка из вполне обеспеченной семьи, но уход и наблюдение за ней недостаточны ввиду занятости родителей. Квартирные условия в настоящее время удовлетворительные, но в первые годы после рождения были очень плохими. Росла и развивалась без должного контроля со стороны участкового врача и родителей. Перенесла коклюш, корь, ветряную оспу, скарлатину и III раз ангину; болела рахитом, который не лечили. 

Мать считает девочку больной с 4 лет, когда после коклюша она начала повторно болеть воспалениями легких, расценивавшимися как обострения хронической левосторонней пневмонии. За последние 1,5 года перенесла 5 тяжелых рецидивов, при которых развились явные бронхоэктатические и цирротические изменения в легком слева, вовлекшие в пластически-рубцовый процесс и плевру; сердце оказалось смещенным. Кашель почти не прекращается, по утрам откашливается мокрота, но в небольшом количестве, так как большую часть ее девочка заглатывает. 

Лечение антибиотиками, сульфаниламидами, витаминами заметных результатов не дало. В период коротких ремиссий девочка занималась лечебной гимнастикой. Девочка учится музыке и отлично успевает в школе, но по состоянию здоровья пропускает много уроков. Несколько отстает в физическом развитии, особенно по весу. Рост ее 125 см, вес 23 кг. Имеет кариозные зубы. 

Грудная клетка деформирована, причем правая ее половина укорочена в трансверзальном направлении и выступает у правого края грудины (последствия рахита и преимущественного ношения матерью на левой руке), левая же заметно запала, сплющилась в переднезаднем направлении (результат наличия ателектатического происхождения левосторонней пневмонии с последующим развитием бронхоэктазий и пневмосклероза — судя по динамике рентгенограмм). 

Мы направили девочку в санаторий имени Розы Люксембург в Гаспру, где она пробыла 4 месяца. За это время она выросла на 3 см (до 128 см), вес прибавился на 3 кг 900 г, улучшилась осанка, западение левой половины грудной клетки не увеличилось. 

Легочная недостаточность стала менее выражена, жизненный показатель с 37,8 возрос до 57, жизненная емкость легких с 900 мл (при должной 1704 мл) увеличилась до 1600 (при должной 1784); таким образом, разрыв между фактической и должной емкостью значительно уменьшился, хотя и не дошел до нормы. Лучше стала выпадать проба Генча (10 — 5 секунд до отправки на юг, 24 — 15 секунд через несколько месяцев по возвращении). 

Самочувствие и общее состояние девочки в течение нескольких месяцев оставалось удовлетворительным. Она почти не пропускала школьных занятий, однако два раза (в конце сентября и начале октября) лихорадила по 2 дня, причем температура доходила до 38°, появлялась синюшность губ и кончиков пальцев, выслушивались сухие и влажные разнокалиберные хрипы. 

Баночная проба отрицательная, но перераспределение форм лейкоцитов значительное (нейтрофилов до банки 50%, после банки 68%; лимфоцитов до банки 37%, после нее 19%). 

В декабре 1957 г. вновь появился упорный кашель по утрам с мокротой, но последнюю девочка чаще заглатывала, собрать ее на исследование не удалось. В январе 1958 г. она перенесла вирусный грипп, в марте — катар верхних дыхательных путей, в апреле — воспаление легких. 

После клинического «выздоровления» 11/IV 1958 г. анализ крови показал следующее: Hb 67%, эр. 4 370 000; цветной показатель 0,78; л. 5300, э. 0, п. 11%, с. 41%, лимф. 42%, мон. 6%; РОЭ 17 мм в час.

Рентгеноскопия (12/IV): слева внизу в медиальной зоне над диафрагмой плотная тень в 1 см, связанная с корнем левого легкого. Плотные тени гилюсов. Сердце без особых изменений.

Рентгенограмма Тани М., 12,5 лет

Рентгенограмма Тани М., 12,5 лет

Левосторонний адгезивный плеврит. Умеренная приобретенная синистрокардия. Интерстициальный пневмосклероз справа с явлениями панбронхита. Бронхоэктатическая болезнь?

На прямой рентгенограмме грудной клетки справа купол диафрагмы уплощен, синусы свободны. Легочный рисунок в нижнем и частично среднем легочном полях справа усилен. Корень правого легкого расширен и фиброзно уплотнен. 

Левое легочное поле несколько сужено, спайки на базальной плевре, синусах и верхнем отделе парамедиастинальной щели. 

На уровне IV — VII ребра полукольцевидные щели — возможно, бронхоэктатические полости. В корне левого легкого обызвествленный лимфатический узел. Умеренное смещение тени сердца и аорты влево. 

Заключение: левосторонний адгезивный плеврит, умеренная приобретенная синистрокардия, интерстициальный пневмосклероз справа с явлениями панбронхита, бронхоэктатическая болезнь? 

У девочки вновь снизились показатели функции внешнего дыхания (жизненная емкость легкого 1000 мл, жизненный показатель равен 31,7). Проба Генча 12 — 10 секунд. Явная ваготония. Баночная проба отрицательная, без перемещения отдельных форм лейкоцитов. Но обострения были менее интенсивными, чем раньше, и требовали менее продолжительной антибиотикотерапии. Девочка отлично успевала в школе, общее самочувствие было хорошее, но аппетит ухудшился. 

В мае 1958 г. девочка вновь была направлена в санаторий в Гаспру с диагнозом хронической пневмонии III стадии с бронхоэктазами. Родителям была предложена предварительная консультация в хирургической клинике в Москве для решения вопроса об оперативном вмешательстве, но они категорически отказались это сделать до санаторного лечения. 

Пребывание в санатории и на этот раз хорошо отразилось на общем состоянии и самочувствии девочки. При отъезде из санатория рост ее 135,5 см (+0,5), вес 32,2 кг (+700 г), несмотря на то, что она перенесла там эпидемический паротит. Проба Штанге с 15 секунд увеличилась до 26. Артериальное давление снизилось со 100/70 до 80/40 мм. Жизненная емкость легких 1500 мл. 

Со стороны крови: Hb 75%, эр. 4 120 000; цветной показатель 0,91; л. 5800, э. 1%, п. 1%, с. 63%, лимф. 26%, мон. 9%; РОЭ 12 мм в час. 

Деформации грудной клетки, возникающие в раннем детском возрасте под влиянием рахита и хронических заболеваний легких, как в данном случае, остаются на всю жизнь, но далеко не в той мере, как это было в раннем детстве. У Тани М. под влиянием массажа и лечебной гимнастики уродливые деформации, еще имевшиеся в 9 лет, заметно сгладились, осанка девочки изменилась.

«Хронические неспецифические заболевания легких у детей
и их климатическое лечение»,
Е.Н.Третьякова, Н.В.Кобышева





Читайте далее: