Х-сцепленная миодистрофия (оригинальная мутация)

17.08.2011г.

При нервно-мышечных заболеваниях, как и при других наследственных страданиях, сравнительно редко можно видеть так называемую «классическую» форму патологии. Особенно это касается прогрессирующих миодистрофий, в частности Х-сцепленных форм. 

Не случайно описано значительное количество вариантов этой патологии, основанных иногда на наблюдении лишь одной семьи. В ряде случаев бывает крайне затруднительно определение нозологической принадлежности заболевания. Представляет большой интерес следующее наше наблюдение. 

Больной П. Д.,10 лет, поступил с жалобами на слабость в руках, изменение походки, затруднение движений головы в стороны, вперед и назад из-за ограничения подвижности в позвоночнике. С 7-летнего возраста отмечается прогрессирующая мышечная слабость с атрофиями и контрактурами в локтевых и плечевых суставах. 

У 2 старших братьев имелось аналогичное заболевание, также начинавшееся с 7-летнего возраста, причем у всех вначале слабость появлялась в правой руке. Старший брат умер в возрасте 15 лет, средний, которому во время обследования нашего больного было 12 лет, прикован к постели из-за мышечной слабости и развития контрактур. 

Родители (отец и мать) из греческого поселения на Кавказе с малым числом населения (относительный изолят), вполне вероятен кровнородственный брак.

Родословная семьи П-вых

Родословная семьи П-вых

Диагноз: Х-сцепленная миодистрофия. Оригинальная мутация.
Обозначения те же, что и на рисунке
Родословная семьи Д-вых.

II-2 — мать больного, 35 лет; с 18 лет отмечает мышечную слабость, начавшуюся с правой руки, которая в последующем распространилась на все конечности. Заболевание развилось во время 1-й беременности, протекало вначале легко. Во время 2-й беременности наступило резкое ухудшение, развился парез с атрофиями в ногах. С 35 лет она не может самостоятельно передвигаться. Объективно: вялый тетрапарез без сухожильных ретракций и псевдогипертрофий. Мышцы лица интактны. 

II-3 — брат матери; умер в возрасте 10 лет внезапно, у него отмечались слабость и искривление позвоночника. 

II-4 — сестра матери, 30 лет, имеет 3 детей; она сама и ее дети здоровы (сестра осмотрена в клинике). 

II-6 — здоров.

II-10 — младшая сестра матери, 20 лет; при осмотре жалоб не предъявляла, считала себя совершенно здоровой. При исследовании была выявлена четкая, хотя и сравнительно еще легкая картина миодистрофии с преимущественным поражением мышц плечевого пояса и проксимального отдела рук. Очень легко страдают мышцы лица. 

В III поколении: у всех трех сыновей с 7-летнего возраста развивается прогрессирующая мышечная слабость и резко выраженное искривление позвоночника. 

Общее состояние пробанда (III-3) удовлетворительное, но он пониженного питания (масса тела 30 кг), под глазами «синева». Пульс 76 в минуту, ритмичен, АД 13330/7998 Па (100/60 мм рт. ст.), тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке. Печень выступает на 2 см из подреберья. Полиаденопатия. Увеличены миндалины. Зев слегка гиперемирован. 

Резко выражен сколиоз грудного отдела позвоночника. Голова находится в состоянии некоторой гиперэкстензии и наклонена влево. Резко ограничена подвижность в шейном отделе позвоночника и в плечевых суставах из-за ретракций мышц шеи и плечевого пояса. Плоскостопие. 

Грубые атрофии в мышцах плечевого пояса. Выраженные ретракции в сухожилиях мышц бедер, голеней, длинных мышц спины. Псевдогипертрофии отсутствуют. Сгибательные контрактуры в локтевых суставах (до 100°). Руки вверх поднять может только до горизонтального уровня из-за контрактур в плечевых суставах.

Мышечная сила снижена в плечевом поясе до 3 баллов в тазовом поясе и бедрах — до 4 баллов. В дистальных отделах рук и ног сила достаточная. Сухожильные рефлексы не вызываются. Интеллект нерезко снижен. 

Консультация педиатра: хронический тонзиллит, ринит, гипохромная анемия. 

Анализ крови: Hb — 86 г/л, эр. — 2,98 * 1012/л, цветной показатель — 0,84, л. — 5,25 * 109/л, п. 0,5%, с. 67,5%, э. 3%, лимф. 23%, мон. 6%; СОЭ 33 мм/ч.

Анализ мочи: креатин — 0,7 г/сут, креатинин — 0,20 г/сут.

Билирубин крови — 5,6 мкмоль/л, холестерин — 5,98 ммоль/л, фосфор — 1,55 ммоль/л, тимоловая проба — 1,75 ЕД, сулемовая — 2,4 ЕД, реакция Вельтмана — 8-я пробирка, ACT — 84 ЕД, AЛT — 42 ЕД, альбумины — 42,4 г/л, глобулины — 57,6 г/л, α1 — 8,1%, α2 — 14,1%, β — 14,1%; γ — 21,3%, КФК — 340 ЕД, Ф-1,6-Ф-альдолаза — 34,8 ЕД, калий — 5,14 ммоль/л, натрий — 132 ммоль/л, кальций — 2,63 ммоль/л. Сахарная кривая: 4,16 — 6,66 — 7,21 — 6,66 — 7,43 — 5,55 — 5,82 ммоль/л.

Биопсия: резкие дистрофические изменения вплоть до некроза, атрофические изменения мышечных волокон выражены менее значительно. Негрубое разрастание соединительной ткани между отдельными волокнами. 

Заключение: изменения мышечной ткани по типу прогрессирующей миодистрофии. 

Рентгенография черепа: череп гидроцефальной формы и размеров, рельеф костей свода сглажен, края венечного шва уплотнены и несколько разошлись. Пальцевые вдавления с нечеткими контурами прослеживаются лишь в затылочно-заднетеменной области. Турецкое седло без особенностей.

В шейном отделе позвоночника — рудиментарные шейные ребра. В грудном отделе — правосторонний сколиоз на уровне с D3 до D10 с ротацией его по оси влево. На рентгенограммах локтевых суставов точка окостенения локтевого отростка на локтевых костях отсутствует. На рентгенограммах таза определяется несколько асимметричное стояние подвздошных костей — правая несколько более ротирована по сравнению с левой. 

Заболевание развилось в инбредной семье. Отмечается очень выраженный внутрисемейный полиморфизм. Во II поколении больных у матери пробанда и ее сестры начало развития миодистрофии с 18 — 20 лет. Заболевание протекает вначале относительно благоприятно. Ведущим в клинической картине у них является развитие парезов и атрофий в проксимальных отделах сначала рук, затем ног. 

Нет грубых изменений со стороны костно-связочного аппарата. У мальчиков (во II и III поколениях) заболевание начинается в раннем возрасте (7 лет), имеет быстрое течение, через 3 — 5 лет приводит к выраженной инвалидизации, обездвиженности и затем к летальному исходу. 

Первые проявления и далее ведущие симптомы в течение всего заболевания — своеобразные мышечные контрактуры, напоминающие явления прогрессирующего артрогрипоза в позвоночнике, особенно в его шейном отделе, а затем в суставах конечностей. Парезы и атрофии мышц отступают на задний план. Данные световой микроскопии и значительная гиперферментемия свидетельствуют о мышечном уровне страдания. 

Клиническая картина у пробанда несколько напоминает Х-сцепленную миодистрофию типа Роттауфа — Мортье — Бейера по ранним и массивным мышечно-сухожильным ретракциям с типичной локализацией (шея, спина, локтевые и плечевые суставы), однако отличается большой злокачественностью течения (катамнестические сведения указывают, что мальчик, как и его старшие братья, умер в возрасте 14 лет; в последний период жизни был полностью обездвижен из-за тяжелейших контрактур). 

Наличие аналогичного страдания еще у двух братьев и, по-видимому, у дяди по материнской линии, умершего в сравнительно раннем возрасте, высокая ферментемия — подкрепляют это предположение. Однако наличие выраженных клинических проявлений миодистрофии у матери и одной из ее сестер противоречит такому типу наследования. 

Среди Х-сцепленных форм миодистрофий известна форма Хенсона — Мюллера — Демайера, при которой мутантный ген является летальным для мужского пола (спонтанные аборты), а у женского пола он проявляется картиной миодистрофии с доброкачественным течением. 

Наше наблюдение резко отличается от описаний, имеющихся в литературе, и не укладывается в известные формы. Возможно, что оно представляет собой оригинальную мутацию.

«Нервно-мышечные болезни»,
Б.М.Гехт, Н.А.Ильина





Читайте далее: