Гипотезы патогенеза прогрессирующих мышечных дистрофий

23.08.2011г.

Механизмы развития прогрессирующих мышечные дистрофий остаются загадкой и имеется несколько конкурирующих теорий их происхождения, каждая из которых отдает предпочтение определенному патогенетическому механизму их формирования. 

Несомненно, что большинство мышечных дистрофий генетически обусловлено, однако механизм реализации генетически запрограммированных нарушений неясен. Остановимся на нейротрофической теории, гипотезе мышечной гипоксии, гипотезе «дефектных мембран» и роли нарушений системы цАМФ в формировании миодистрофического процесса.

Нейротрофические теории происхождения мышечных дистрофий

Вопрос о нарушении нервных влияний в формировании мышечных дистрофий активно обсуждается в литературе со времени первых описаний этого заболевания (Dushen, 1848; Erb, 1848). 

В дальнейшем неоднократно появлялись описания больных и посмертно верифицированных случаев, когда при прогрессирующих мышечных дистрофиях выявились структурные изменения головного мозга, клеток передних и боковых рогов спинного мозга, внутримышечных нервов и их терминалей, а также сочетания классических форм миодистрофий с патологией подкорковых и гипоталамических отделов мозга. Однако механизмы этих влияний оставались неясными, и большинство неврологов скептически относились к значимости этих находок. 

Другое направление исследований базируется на развивающихся в последние годы представлениях о нервной трофике как одной из форм межклеточных взаимоотношений, а именно о влиянии мотонейрона на мышечное волокно. 

Как известно, с внедрением в клиническую неврологию морфологических и электрофизиологических методов исследования прогрессирующие мышечные дистрофии были подразделены на две группы: первично-мышечные дистрофии и вторичные неврогенные атрофии. 

Согласно классическим представлениям основанием для отнесения заболевания к неврогенным явилось наличие «пучковой атрофии» мышечных волокон и наличие электромиографических признаков денерваций — потенциалов фасцикуляций, фибрилляций и положительных острых волн, а также потенциалов действия, увеличенных вследствие реиннервации двигательных единиц в пораженных мышцах [Рот В. К., 1891; Даркшевич Л. О., 1904; Kugelberg, 1948; Buchthal et al., 1957]. 

В течение последующих лет в литературе появилось большое число сообщений, позволивших подвергнуть пересмотру специфичность морфологических и электрофизиологических критериев первично-мышечной и «неврогенных» форм патологии. Показано, что на ранних стадиях денервационного процесса наблюдаются атрофии отдельных мышечных волокон, равномерно распределенных по всему поперечнику мышц. 

При некоторых формах патологии мотонейрона, например при спинальной амиотрофии Кугельберга — Веландер и при хирургических перерезках некоторых нервных стволов в эксперименте, может в течение длительного времени отмечаться «рассыпная атрофия» отдельных мышечных волокон, и только при специальных методах гистохимического обследования мышц удается выявить группировку мышечных волокон. Отмечено также изолированное поражение мышечных волокон 1-го или 2-го типа при несомненно денервационных амиотрофиях. 

Распространенное мнение о том, что любая денервация обязательно ведет к разрастанию концевых ветвлений двигательных нервов, созданию эффективных контактов этих волокон с мышечными волокнами и увеличению площади, занимаемой ДЕ, следует считать не полностью соответствующим действительности. 

При некоторых интоксикациях у экспериментальных животных, ряде воздействий у человека и некоторых синдромах, наблюдавшихся в клинике, в течение длительного времени могут обнаруживаться денервационные изменения без явлений реиннервации по результатам клинического, морфологического и электрофизиологического исследования мышц (Гехт Б. М. и др., 1980; Engel, 1973]. 

Наблюдение за структурой мышечных волокон в зонах, где, по данным электромиографического обследования, можно предположить наличие укрупненных двигательных единиц на фоне полей однотипных мышечных волокон, выявляет двух- и трехзонные «волокна — мишени», типичные для некоторых генетически обусловленных форм мышечной патологии [Engel, 1973]. 

Приведенные наблюдения свидетельствуют о неспецифичности морфологических и электрофизиологических данных и недостаточности их для решения вопроса о неврогенном или миогенном характере мышечных дистрофий. Кроме того, результаты упомянутых исследований позволяют предположить возможность утрачивать мотонейроном не только все свои функции целиком, как это имеет место при разрушении мотонейрона или его аксона, но и частично. 

По мнению W. Engel (1973), мотонейрон может выключаться полностью в результате его гибели или разрушения аксона (in toto) либо частично (in portio). В последнем случае вначале будут выключаться отдельные его волокна, в первом — все элементы двигательной единицы. Возможно выключение мотонейронов 1-го или 2-го типа или комбинация этих поражений. В этих случаях будет наблюдаться нарушение мышечных волокон соответствующего типа или мышечных волокон обоих типов. 

Второе положение Engel заключается в допущении наличия многих влияний нерва на мышцу. Так, Engel допускает наличие трофического фактора, обеспечивающего созревание мышечных волокон; фактора, поддерживающего нормальное состояние мышечных волокон, сохранение его типа обмена и структуры; фактора, поддерживающего нормальную чувствительность мышечных волокон к ацетилхолину; фактора, препятствующего фибрилляции мышечных волокон; фактора, обусловливающего формирование постсинаптических структур и др. 

Недостаточность каждого из трофических факторов или их комбинации, по мнению автора, приводит к определенной форме патологии мышц. Если к этому прибавить возможность изолированного поражения мотонейронов 1-го или 2-го типа, а также возможность поражения мотонейронов целиком или частично, то число вариантов патологии мышц, которые могут возникнуть при нарушении нервно-трофических влияний, будет соответствовать существующему многообразию форм патологии периферического нейромоторного аппарата. 

Рассматривая гипотезу Engel, большинство исследователей отмечают ее стройность, четкое соответствие с имеющимися в литературе нейрофизиологическими данными, а также то обстоятельство, что эта гипотеза способна объяснить ряд нейрофизиологических феноменов, ранее неясных, например, возможность появления миотонических и псевдомиотонических феноменов и миопатических изменений ЭМГ на определенных стадиях развития неврогенных амиотрофий. 

Другая гипотеза, подчеркивающая роль нарушений нервной трофики в происхождении мышечных дистрофий, сформулирована Mac Comas (1971). Суть ее состоит в том, что при развитии патологического процесса, обусловленного поражением мотонейронов, помимо крайних состояний — нормальное состояние клетки и ее гибель, допускается наличие нескольких переходных состояний — состояния «больного мотонейрона». 

На ранних стадиях нарушений его функции наблюдается нарушение нервно-мышечной передачи в отдельных концевых ветвлениях аксона. По мере развития болезни число пораженных терминалей все больше увеличивается. На следующей стадии наиболее пораженные мышечные волокна подвергаются обратимым, а затем и необратимым денервационным изменениям. Затем погибают терминальные ветвления мотонейрона, его аксон и в конечной стадии процесса — сам мотонейрон. 

В качестве одной из форм нарушений функций мотонейрона предполагается утрата его способности реиннервировать рядом лежащие денервированные мышечные волокна. Автор допускает и «хронические болезни мотонейрона» — состояния, при которых мотонейрон в течение длительного времени находится на определенной стадии нарушения его функций. 

Следует указать, что одно из основных положений Mac Comas о возможности обратимой дисфункции мотонейронов подтверждено в экспериментальных условиях и при наблюдении за больными, получавшими с лечебной целью винкристин или винбластин [Covanagh Р., 1964]. Хуже обстоит дело с другим положением автора, лежащим в основе данной теории, — предположении об уменьшении числа активно функционирующих мотонейронов при ряде форм мышечных дистрофий [Mac Comas et al., 1974]. 

Большинство исследователей, повторивших исследование Mac Comas, подтвердили возможность применения его метода при изучении хронических нейрональных заболеваний, однако не смогли подтвердить основного положения Mac Comas об уменьшении числа двигательных единиц при миодистрофиях [Ballantyne, Hansen S., 1974]. 

В заключение необходимо указать, что признание нейротрофической гипотезы мышечных дистрофий не означает умаления роли наследственного фактора в их происхождении. 

Вопрос ставится иным образом: являются ли мышечные дистрофии результатом наличия нарушений обмена непосредственно в мышечных волокнах либо первичный генетически обусловленный дефект локализован в мотонейронах, а изменения мышечных волокон являются вторичными, обусловленными нарушениями трофических влияний нерва на мышцу.

«Нервно-мышечные болезни»,
Б.М.Гехт, Н.А.Ильина





Читайте далее: